王艮英病历与病程记录

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1、交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室床号病案号入院记录交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室床号病案号姓名：王艮英性别：女性年龄：53岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：石口乡石口村职业：农民入院记录：2012年10月8日记录日期：2012年10月8日陈述者：患者本人交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室床号病案号主诉：白带淋漓不净1年现病史：白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛，今日来我院就诊，门诊以‘阴道炎’收入院，入院以来，精神状

2、态差，饮食正常，睡眠一般，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：已婚，夫妻关系和睦家族史：否认家族中有遗传性病史。体格检查体温：℃呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室床号病案号淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，

3、无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽喉部无充血肿胀。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室

4、床号病案号叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断初步诊断交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室床号病案号1

5、、老年性阴道炎1、老年性阴道炎医师签名：医师签名：病程记录首次病程记录患者王艮英，女性，53岁生于原籍。主因白带淋漓不净1年而入院。一、本病历特点1、老年女性，既往体健。2、白带淋漓不净一年，曾用外用药几个疗程及口服汤药、西药等，疗效时好时坏，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛。3、查体：体温℃呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，外生殖器未查。二、初步诊断：老年性阴道炎诊断依据:1）、老年女性。2）、白带淋漓不净一年，，近三日白带量突然增多，黄脓样，异味明显，并有阴道灼热痛交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53

6、岁科室内病室床号病案号三、诊断鉴别：1、念珠菌性阴道炎又称霉菌性阴道炎。其主要由白色念珠菌感染所致。正常阴道内即有此菌寄生，当局部环境条件改变时就易发病，引起炎症。常见于孕妇、幼女、糖尿病病人及接受大量雌激素治疗者。最常见的症状是白带多，外阴及阴道灼热瘙痒。波及尿道，也可有尿频。尿急、尿痛等症。典型的白带呈凝乳状或为片块状，阴道及阴道前庭粘膜高度水肿，覆有白色凝乳状薄膜，呈点状或片状分布，易剥离，其下为受损潮红基底，或形成溃疡，或留下瘀斑，严重者小阴唇肿胀粘连。2、月经性阴道炎多由月经期不注意卫生，特别是使用不干净的月经用品致使外阴受不洁之物污染引起。表现为会阴部有下坠和灼热

7、感，阴道分泌物增多。3、过敏性阴道炎有些女青年追求新潮时髦，经常艳抹浓妆，洗浴后也常在外阴部扑些香粉，洒点香水，特别是夏天更喜欢这样做。须知，香粉、香水所含的化学成分对外阴和阴道粘膜刺激性很大，更容易引起过敏反应而发生阴道炎、外阴炎。临床上还表现有的姑娘沐浴时使用泡沫剂及洗澡油，这些化学物质也容易引起过敏性阴道炎。此种阴道炎以阴道瘙痒，阴道和外阴粘膜红肿和阴道分泌物增多为主症。交口县石口乡卫生院姓名王艮英性别女性年龄53岁科室内病室床号病案号4、霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎由霉菌感染引起。其发病率已高于滴虫