××省三级医院评审临床组检查手册

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1、××省三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案

2、室、高压氧舱、三基及法律法规考试。二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容（一）第二章医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：第一节、预约诊疗服务3项第二节、门诊流程管理6项第三节、急诊

3、绿色通道管理5项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1第七节、投诉管理5项、其中核心项目2第八节、就诊环境管理6项（二）第三章患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1

4、第十节、患者参与医疗安全2项（三）第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5项第二节、医疗质量管理与持续改进13项第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项第五节、住院诊疗管理与持续改进26项第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9项第十一节、中医管理与持续改进5项第十二节、康复治疗管理与持续改进10项第十三节、疼痛治疗管理

5、与持续改进5项第十四节、精神病管理（可选）8项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节、血液净化管理与持续改进19项第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、其中核心项目2共281个项目，其中核心条款21项。四、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登

6、记与上报记录本。（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临

7、床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手