小讲课课件-脑梗死(溶栓、2014指南)

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1、脑梗死-基于《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊治与护理神经内科林莹目录1认识脑梗死2脑梗死急救处理流程3溶栓治疗4其他治疗与护理PART1认识脑梗死定义又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。病因脑动脉粥样硬化脑动脉炎其他病因血管壁病变血液动力学改变血液成分改变临床表现好发于中老年人。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。头晕、头痛、失语、三偏症。PART2脑梗死急救处理流程病例患者男性，张某，60岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟

2、钝1小时。病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）。头颅CT：头

3、颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖12.2mmol/L。心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。肌力评定标准0级完全瘫痪，肌力完全丧失。Ⅰ级可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。Ⅱ级肢体可在床上移动，但不能抬起。Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。Ⅳ级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。Ⅴ级肌力正常脑梗死急救处理流程431265若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语

4、言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊脑梗死急救处理流程医生护士病史及查体；NIHSS评分(住院医师初评)；意识障碍：Glasgow评分（15分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估；生活习惯及陪护通知）生命体征监测；GCS评分

5、；心电监护，吸氧建立静脉通道脑梗死急救处理流程头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影评估与诊断对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、

6、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失脑梗死急救处理流程PART3溶栓治疗溶栓治疗对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》0－3小时：静脉溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入治疗8－12小时：NeuroFlo溶栓中时间窗的概念缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。再灌注治疗的目

7、的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAIN溶栓的适应症对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。18—80岁。患者或者家属签署知情同意书。溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有

8、颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近