晚期面瘫外科治疗的进展

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1、晚期面瘫外科治疗的进展作者：杭州市整形医院(310014)林洁面瘫是由多种原因造成的面神经损害，是以面部表情功能丧失和组织营养障碍为主要表现的综合症候群［１］。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫［２］，其治疗一直是一大难题，至今没有十分理想的方法［１～４］。1晚期面瘫外科治疗的回顾晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。1.1非动力性治疗是治疗晚期面瘫的传统方法，临床上较为常用，对患者静态畸形的改善效果肯定，主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法［１，５］。其中阔筋膜悬吊是非

2、动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性治疗的各种原因引起的晚期面瘫。1.2动力性治疗主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近年开展的带血管神经肌肉游离移植术，通过手术获得面部表情动态下的对称。1.2.1肌瓣移转术：1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣，分别移转到上、下唇及上、下眼睑来矫正面瘫畸形。Gillies则应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫，效果肯定，60年代至70年代被广泛应用［５］，目前仍有使用。Anonson等［６］于1986年开展了

3、舌下神经袢神经肌蒂移位至面肌的临床应用。曾祥宏等［７］利用副神经斜方肌上支及其伴行血管为蒂的肌瓣转位来修复面瘫。肌瓣移转术方法较简单，凡不适宜做复杂手术的病例可采用此术式［２］。1.2.2神经移转吻合术：适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合，远心端神经具备吻合条件，而且面部表情肌无明显萎缩者［１］。Drobnik1896年最早应用副面神经吻合治疗面瘫［１，２，５］，舌下面神经吻合是由Korte1903年首先报道的［１，５］。其它尚有采用膈神经、舌咽神经、下颌神经运动支的神经移转术［８

4、］。神经移转术后，面部肌肉运动是与移转神经原支配肌肉的运动相伴随的，而且只能是一种粗大的、混合的、大块性质的运动［８］，所以现在已较少应用。1.2.3跨面神经移植术：由Scaramella1970年首先报道，适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术［１］。Alain等［９］主张该术式分二期进行，以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维，与健侧表情肌连动，面部表情比较自然，有整体性。1.2.4肌肉游离移植：Th

5、ompson［１０］1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫，手术分二期进行，效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功的先决条件。此方法不用行血管吻合，手术简单，适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配，故应用受到了限制。2显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植第Ⅰ期手术为跨面神经移植，第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法于1976年由Harii等［１１］首先报告，其后逐步得到推广，近十余年得到了

6、较快的发展。1989年Terzis等［１２］利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小肌有理想的形态，足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经)，可允许面上、下部独立运动，是最为理想的供肌，最适用于小儿面瘫。曹谊林等［１３］采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗，3个月后测得肌电活动，6个月肉眼可见肌肉运动，达最好效果需一年。O’Brien等［１４］与Harii同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取，后遗症少，可以分成几个节段发挥不同功能，是较好的供肌，但术后较臃肿。Ued

7、a等［１５］采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4～15岁的儿童面瘫，结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早，功能恢复也较成人好。而且患儿生长过程中，未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍，所以推荐使用肌肉游离移植治疗儿童和年轻病人。2.2带血管神经肌肉一期游离移植分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意，但需分期手术，增加病人痛苦。王炜等［１６，１７］1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一期治疗面神经瘫痪的概念，使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌，选择其远侧薄的节段，这样可保证有14～

8、17cm长的神经血管蒂，称为超长蒂背阔肌节段肌瓣移植。为使肌瓣变薄，可切除节段肌瓣部分脏层，称为节段断层肌瓣［１，２］。该术式的解剖学依据是［１８］：背阔肌的血供主要来源于胸背动脉，该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支，入肌后再分出节段动脉，胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长