申请担任博士生指导教师

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1、申请担任博士生指导教师人员简况表一级学科名称：二级学科名称：申请人姓名：西安理工大学学位评定委员会办公室2017年9月制表申请人基本情况姓名性别出生日期专业技术职称聘用时间所在学院到校时间最高学位及最终学历学位级别学科名称授予时间授予单位学历级别学科名称毕业时间毕业单位主要研究方向1、2、信息认证认证人:（公章）近5年培养研究生的经历培养硕士研究生情况年度毕业人数列举至少两届已毕业研究生信息(每届1名)学号姓名毕业年月协助指导博士研究生的情况姓名学号学习学校开题年月毕业年月未毕业写”在读”主讲的研究生课程起止时间课程名称授课对象课时信息认证认证人

2、:（公章）协助培养博士生的团队姓名专业技术职称担任工作近五年公开发表的学术论文或学术著作（限10项）序号名称（论文题目）刊物名称（年、ISSN、检索号、著作书号、出版社）是否SCD来源期刊本人排序（第几/共几）1非保守系统的两类变量的广义拟变分原理中国科学.2005,35(2):201-212EI：xxxxxxxxxxxxxx有检索的附检索证明是1/32黏弹性理论与应用北京：科学出版社，2004ISBN:xxx-x-xxxx-xxxx-x否1/2345678910信息认证认证人:（公章）近五年科研获奖情况序号成果名称奖励等级完成人(前三)完成时间

3、1234信息认证（此栏认证时由认证部门填写）获奖成果共项；其中：国家级项，部（省）级项。认证人:（公章）近五年主持的纵向科研项目序号项目名称来源及起止时间到款金额状态（在研、结题）12345注：本栏只能填写申请人作为第一负责人目前或曾经主持的与博士学位授权学科研究领域相关的国家级、省部级科研项目。信息认证（此栏认证时由认证部门填写）近五年主持的国家级科研项目总计项，其中：在研项。近五年主持的国家级科研到款经费共万元。认证人:（公章）本人的主要研究方向及其特色和意义研究方向名称：承诺本人承诺简况表中所填信息真实、可靠，论文、获奖及承担科研项目的情况

4、属实。签名：资格审查意见：组长：（签章）年月日学科评议意见：学科带头人：（签章）年月日学院博导评审推荐小组意见：表决结果：应到人，实到人，同意票，弃权票，不同意票。组长：（签章）年月日通讯评审情况：共名评审专家，同意票，不同意票。年月日校博导评审专家委员会评审意见：表决结果：应到人，实到人，同意票，弃权票，不同意票。主任委员：（签章）年月日校务会议审批意见：校长：（签章）年月日