动物诊疗许可证申请表.doc

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1、动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：甘州区动物卫生监督所制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。编号格式：年份+3位数字顺序号，如2014001。2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。4．“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水

2、生动物疾病的预防、诊断、治疗。5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。8．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。动物诊疗机构基本情况机构名称从业地点法定代表人身份证号联系电话住址机构场所总面积（㎡）其中诊疗场所使用面积（㎡）执业（助理）兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号从业人员总情况（人）人员总数管理人员执业兽医数助

3、理执业兽医数其它诊疗活动范围所附申请材料清单1.动物诊疗许可证申请表；（）2.动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）3.动物诊疗场所使用权证明；（）4.法定代表人（负责人）身份证明；（）5.执业兽医师资格证书原件及复印件；（）6.设施设备清单；（）7.管理制度文本；（）8.执业兽医和服务人员的健康证明材料；（）发证机关经办机构负责人意见签名：年月日发证机关意见负责人签名：发证机关（盖章）年月日动物诊疗许可证编号发证日期动物诊疗许可证变更申请表原动物诊疗机构情况机构名称诊疗许可证号从业地点法定代表人身份证号联系电话住址机构场所总面积

4、（㎡）其中诊疗场所使用面积（㎡）执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请变更事项变更后动物诊疗机构情况机构名称许可证号从业地点法定代表人身份证号联系电话住址机构场所总面积（㎡）其中诊疗场所使用面积（㎡）执业兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号诊疗活动范围申请人（签章）年月日发证机关经办机构负责人意见发证机关意见负责人签名：年月日（单位公章）甘州区动物卫生监督所制