护理安全警示教育案例

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1、泌尿外科2016年8月23日护理安全警示教育案例“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科专家、医学教育家张孝骞你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。发生在我们身边的事案例2：M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药

2、为林可霉素，患者无不良反应。）以上查对制度不严案例分析根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析病例介绍；患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给予胃肠减压引出600m

3、l血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清

4、楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。”专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄

5、色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。我院6—8月发生护理不良事件统计※共上报15例：给药错误5例:33%（其中给药延迟3例，剂量错误1例、姓名错误1例）自行拔针2例输液外渗2例标本错误2例非计划拔管:1例输液反应1例自行外出1例其他1例患者自行拔针致重新输液案例分析案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。事件原因分析：1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。2、沟通不良，由于工作忙未能及

6、时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。3、巡视病房不及时。应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析案例简介：白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。住院患者自行外出的事件案例案例简介：责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了，责任护士随即

7、与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打来电话，说病人回家了。事件分析：此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。（1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。（3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。（4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。治疗本查对不认真致药物剂量错误案例案例简介：患者x月x日医嘱NS100m

8、l+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg