后腹腔镜手术在泌尿外科的临床应用

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1、后腹腔镜手术在泌尿外科的临床应用作者：张洪博庞玉霞张建林【摘要】目的：总结后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床经验体会。方法：对2003年3月～2008年8月采用后腹腔镜治疗的450例泌尿疾病患者，进行了回顾性分析。其中肾上腺肿瘤手术122例，肾盂输尿管上段切开取石术148例，肾囊肿去顶术157例，肾切除术23例。结果：450例患者手术均获成功。无中转开放手术，未发生严重开发症，术后住院为4～7天，平均5天。结论：临床应用证明，腹腔镜具有创伤小、术后痛苦少等优点，是一种新型理想的手术途径。【关键词】后腹腔镜泌尿外科腹腔镜技术是目前外科最为推崇的微创治疗手段之一。为探讨后腹腔镜手术治疗泌

2、尿外科疾病的临床应用价值，2003年3月～2008年8月，我们采用后腹腔镜下手术治疗泌尿外科疾病450例，手术效果良好，现报告如下。资料与方法一般资料：本组450例患者，男289例，女161例；年龄18～74岁，平均46.5岁。肾上腺手术122例，瘤体直径1.2～5.0cm，其中原发性醛固酮腺瘤112例，皮质醇腺瘤4例，嗜铬细胞瘤5例，髓样脂肪瘤1例。肾盂输尿管上段切开取石术148例。肾囊中去顶术157例。单纯肾切除术23例，其中巨大肾积水肾脏无功能14例，肾萎缩伴肾性高血压3例，肾结核6例。手术方法：均采用气管插管麻醉。取健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上2cm处作长1.5cm横切

3、口，钝性分离肌层和腰背筋膜，示指伸入腹膜后将腹膜推向腹侧，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注入盐水300～500ml，压迫5分钟后放出拔出气囊，置入10mmTrocar和30°镜，在腋后线12肋下、腋前线肋缘下直视下穿刺置入5mm和10mmTrocar，CO2气腹压力维持在10～15mmHg。充分建立后腹腔间隙，确认腰大肌标志，在腰大肌内侧切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏后充分游离肾周脂肪组织，根据术中需要向肾上极或下极内侧或外侧的游离操作，由此建立充分的后腹腔间隙，手术径路直接、简洁、避免术中各种副损伤的并发症。①肾上腺手术：充分游离肾上极，肾上极内上方即为肾上腺部位，利用超声刀游离肾

4、上腺及肿瘤较为安全，钛夹处理肾上腺中静脉。②肾囊肿去顶术：游离肾周脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位，镜下囊肿呈蓝色，充分游离暴露囊肿后，穿刺证实，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘仔细止血，吸净囊液及渗血，周围放置引流管，排气后结束手术。③单纯肾切除术：巨大肾积水可先行放水，以扩大手术操作空间，对肾周粘连严重者需小心游离，勿切破腹膜，于肾下极内侧找到输尿管，沿其向上游离肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，近端上2～3个钛夹，远端上钛夹1个，离断血管，上钛夹离断输尿管，完整切下肾脏取出。肾盂输尿管上端切开取石时，在肾下极水平找到输尿管，根据腹平片定位，游离含结石段输尿管

5、，固定结石上方，切开输尿管，取出结石，放置双J管，术毕均留置后腹腔引流管。统计学方法：计量资料以X±S表示，计数资料用X2检验。结果本组450例患者手术均获成功。肾囊肿手术时间为30～90分钟，平均45分钟,平均出血20ml；肾切除手术时间为90～120分钟,平均100分钟,平均出血200ml；肾盂输尿管上段切开取石术手术时间为60～120分钟,平均出血50ml；肾上腺肿瘤切除手术时间30～110分钟,平均出血50ml,术中无1例输血。术中无大出血、脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生，术后12～24小时可下床活动，无感染和继发出血等术后严重并发症发生。术后并发皮下气肿8例，腹膜破例2

6、例，Trocar穿刺道血肿2例，气胸2例。穿刺道血肿经保守治疗治愈，气胸为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术中发现气道阻力大，进而证实为术侧气胸，原因不明，立即放置胸腔引流管并完成手术，术后引流无气泡，胸片显示气胸消失，第2天拔出胸腔引流管。讨论目前腹腔镜技术在泌尿外科占有重要地位，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为该病治疗的金标准。且很多手术如肾上腺肿物切除术，肾囊肿去顶术等已完全替代开放手术，手术时间已较开放手术短［1］。泌尿外科腹腔镜手术入路通常有两种，即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路，具有建立手术腔隙省时安全、分离肾脏时邻近脏器的解剖位置固定、清晰、手术视野开阔、解剖入路有次序、层次分明等优点。

7、但这种入路因进入腹腔，对腹腔干扰大，患者术后疼痛，下床活动、胃肠功能恢复时间较长等缺点［2］。而经后腹腔入路，具有入路直接、不干扰腹腔、术后患者康复快、泌尿外科医师解剖熟悉等优点。临床实践证明，通过气囊扩张，压迫后腹腔再经过CO2气体充入，使术野变得开阔、清晰，对肾囊肿、输尿管上段结石、小肾切除术、肾上腺肿瘤切除等均可顺利完成手术。后腹腔镜肾囊肿去顶术的关键是术前与肾积水鉴别：切开皮肤、皮下组织后，先用手指在肾周脂肪囊上游离一个小口，充气后从该小口开始，可