台中市学年度乡镇市国民中（小）学.doc

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1、臺中市學年度鄉鎮市國民中(小)學普通班特殊教育學生個別化教育計畫班級：年班輔導教師：填表日期：年月日一、基本資料身份證字號：學生姓名：性別：出生：年月日住址：家長或監護人：電話（一）：電話（二）：身心障礙手冊：□無□有身心障礙手冊類別：障礙障礙程度：度鑑輔會鑑定：特殊教育障礙類別：障礙障礙程度：度二、家庭狀況1.排行：，兄人，姐人，弟人，妹人2.父母關係：□同住□分居□離婚□其他3.經濟狀況：□富裕□小康□普通□清寒4.主要照顧者：□父親□母親□祖父□祖母□其他5.主要照顧者之管教方式：□權威式□民主式□放任式□溺愛□其他6.居住環境：□住宅區□商業區□工業區□混合區□其他7

2、.家中主要使用語言：8.家中成員是否有其他特殊個案：□無□有（說明：）三、健康情形聽力□正常□矯正後左耳右耳視力□正常□矯正後左眼右眼伴隨症狀□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□腦性麻痺□蠶豆症□精神疾患□其他______□無服用藥物□無□有（藥物名稱服藥時間副作用）過敏□無□食物過敏□藥物過敏其他特殊狀況發燒時會：緊張時會：其他感官：四、測驗診斷記錄測驗項目測驗結果施測日期五、現況描述情緒/人際關係□熱心助人□活潑熱情□文靜柔順□人緣佳□彬彬有禮□具領導能力□獨立性強□合群□挫折容忍度高□固執□沉默畏縮□缺乏互動能力□常被排斥□不合群□依賴心重□情緒不穩定□常與人爭執□出口成髒其

3、他觀察紀錄：溝通能力慣用溝通方式□口語（□國語□台語□客家語□原住民語言□其他）□非口語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通版□其他）□說話流暢□肢體豐富□表情豐富□理解指令□有聽覺接收之困難□無法理解指令□以哭鬧表達需求□詞彙缺乏□以不當動作表達需求□口齒不清□聲調混淆□畏懼與人溝通其他觀察紀錄：生活自理能力盥洗方面□能獨立完成□需協助如廁方面□能獨立完成□需協助進食方面□能獨立完成□需協助衣著方面□能獨立完成□需協助其他觀察紀錄：行動能力使用交通工具□能騎腳踏車□能搭公車□能搭計程車□能搭火車□完全無法使用獨立行動方面□完全獨立行走□需用柺杖□需用輪椅□需借助其他輔具□完全無

4、法獨立行走，需協助精細動作方面□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能穿插拔□能擊準□手眼協調不佳，需協助其他觀察紀錄：認知與學業能力閱讀能力□閱讀遲緩□無法閱讀□跳行跳字□閱讀流暢□其他書寫表達□字形顛倒□抄寫困難□筆畫缺漏□造詞困難□造句困難算術能力□運算困難□文字理解能力差□推理能力差□基本四則運算差學習習慣□缺乏動機□被動馬虎□坐立不安□注意力不集中□動作笨拙□上課喜歡說話□動機強烈□主動認真□喜愛發言其他觀察紀錄：感官功能/健康狀況動作：□快速靈敏□普通□緩慢視覺狀況：□良好□不佳聽覺狀況：□良好□不佳□能保持正當的兩性互動□能保持乾淨□不常生病□能保

5、護自我□表達身體的不適其他觀察紀錄：六、優劣勢能力綜合摘要請根據前項現況描述情緒/人際關係、溝通能力、生活自理能力、行動能力、認知與學業能力、感官功能與健康狀況等能力分析優勢能力劣勢能力需求評估七、障礙狀況對其上課及生活之影響及調整內容在普通班上課之影響對生活之影響無影響（請ˇ）有影響（請說明調整方式）無影響（請ˇ）有影響（請說明調整方式）1.認知能力2.溝通能力3.行動能力4.情緒5.人際關係6.感官功能7.健康狀況8.生活自理9.語文能力10.數學能力八、輔導老師服務項目及時間學業輔導生活輔導□作業調整：□輔具提供：□評量調整：□行為輔導：□座位調整：□同儕輔導：□輔具提

6、供：□飲食輔導：□同儕輔導：□穿著輔導：□分組方式調整：□衛生輔導：□課程與教材調整：□交通服務：其他（請簡述）：九、學年及學期目標領域學年目標學期目標（上/下）教學起訖時間評量方式預期達成成績(分)執行結果評估評量日期教學決定通過（分）通過（ü）/~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~//~/評量方式：Ａ：紙筆Ｂ：問答Ｃ：指認Ｄ：觀察Ｅ：實作F：其他（請註明）教學決定：×：放棄O：通過Δ：繼續十、行政支援及相關服務服務項目需求評估內容及方式行政/負責人備註健康服務□有□無□基本檢查□疾病護理□其他/無障礙環境□有□

7、無□斜坡道□廁所□電梯□其他/交通服務□有□無□交通車接送□其他/輔助器材□有□無□調頻助聽器□點字機□電腦□擴視機□放大鏡□其他/諮商服務□有□無□個別諮商□小團體輔導□專業心理治療□其他/每週次復健服務□有□無□物理治療□職能治療□聽語訓練□說話訓練□其他/每週次學習相關服務□有□無□錄音□報讀□提醒□手語翻譯□代抄筆記□其他每週次支持策略□有□無□社區資源（□人力□物力□活動）□學習替代方案□評量調整□其他家庭支援服務□有□無□相關福利□特教諮詢□親職課程□其他該生行為問題影響學習□有□無發生時間