医疗器械经营企业许可证.doc

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1、医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：拟法定代表人：重庆市食品药品监督管理局填表说明1、本表所填入内容不得手写，须打印。2、本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局批准后，市局、企业所在区县（自治县）分局各存一份。3、表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立企业名称。4、表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、股份制（合作）、中外合资、中外合作、外商独资等。5、表中“经营方式”：指批发、零售。6、表中“场所产权”：指自有产权（法人或法定代表人所有）、租赁(应写

2、明租期)。7、表中“管理类别”指Ⅱ类、Ⅲ类；“类代码名称”指医用电子仪器设备等。企业基本情况拟办企业名称注册地址邮编仓库地址电话经济性质经营方式网址拟法定代表人学历专业职称拟企业负责人学历专业职称拟质量管理人学历专业职称拟质量检验人学历专业职称企业资产状况注册资金（万元）流动资金（万元）经营场所状况场所产权总面积（M2）办公场所（M2）质检部门（M2）仓库面积（M2）企业人员状况职工总数其中技术人员专职检验员高级中级受专业培训人员企业保存的有关法律、法规、规章目录序号名称企业管理制度目录序号名称质检

3、仪器﹑储存设备目录仪器设备名称规格型号用途数量申请经营品种目录类代码名称序号管理类别检查记录检查项目基本分得分缺项1、企业管理2、人员条件3、设施与设备4、进货与验收5、储存与运输6、销售与售后服务100分100分80分80分80分60分实际得分：得分率：%检查结论：检查组成员：检查组组长：分局印章年月日拟法定代表人：年月日申报资料真实性自我保证申明本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营企业许可证管理办法》的规定，特申请医疗器械经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

4、拟法定代表人：年月日