外科护理记录要点1

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1、外科护理记录要点一、骨科1.骨科疾病:肢体血液循环、皮肤温度、感觉、运动；肢体位置；生命体征；主诉2.骨牵引:患肢末梢血运（足背动脉、皮肤温度和色泽情况）；牵引状态；3.石膏固定：患肢血液循环（患肢肿胀、皮肤温度、感觉异常、脉搏搏动）；活动功能，主诉；皮肤情况4.肢体骨折内固定：疼痛性质；患肢血运（肢体动脉搏动、皮肤温度和色泽）；伤口情况；生命体征；功能锻炼和恢复状况。5.髋关节置换术：伤口情况；生命体征；患肢体位；皮肤，功能锻炼和恢复状况。6.下腰椎手术（腰椎滑脱、腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎肿瘤、腰椎

2、结核）（1）术前：疼痛情况；主诉；异常症状、体征。（2）术后：生命体征；疼痛情况；原有症状改善情况；引流情况；皮肤、伤口情况；功能锻炼和恢复情况7.断肢（指）再植术：生命体征；患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度。8.脊柱骨折：生命体征，创伤情况；异常症状、体征；皮肤的完整性。9.骨盆骨折：生命体征；腹痛、大小便颜色和量、排便情况；牵引效果。二、普外科1.普外科疾病：生命体征；胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀及便血等）；腹部体征；引流情况；伤口敷料情况；术后肠蠕动恢复情况；主诉；异常症状、体征。2.甲状腺

3、腺瘤手术，甲状腺癌手术，甲状腺功能亢进手术：伤口情况；呼吸、发声、饮水情况；引流情况，主诉；异常症状、体征。3.乳腺癌手术：生命体征；切口情况；引流液情况；患侧肢体血运、运动情况；疼痛程度；主诉；异常症状、体征；心理情况。4.急腹症：生命体征；胃肠道症状；腹部体征。5.胃、十二指肠手术：生命体征，伤口情况；各引流管道情况；腹部体征；疼痛情况；胃肠道症状及肠功能恢复情况；进食情况；主诉；异常症状、体征。6.胆囊、胆总管手术：伤口情况；生命体征，腹部体征；黄疸情况；各引流管道情况；主诉；异常症状、体征。7.下

4、肢静脉曲张手术：伤口情况；足背动脉博动及足部皮肤温度和色泽。8.腹股沟疝手术：伤口情况；有无阴囊肿胀；排便情况；主诉；异常症状、体征。9.PPH手术：；排便情况；疼痛；主诉；异常症状、体征。10.阑尾炎手术：生命体征，伤口情况；引流情况；腹部体征；解尿及肠功能恢复情况。11.肠梗阻手术：生命体征；腹部症状和体征；各引流管情况；肠功能恢复情况；腹壁切口情况，主诉；异常症状、体征。12.结肠直肠疾病：排便情况；胃肠道症状；造瘘口及周围皮肤情况；造瘘口排出物的形状及量。三、泌尿科1.耻骨上膀胱造瘘术：尿液量及颜

5、色；瘘口情况。2.肾损伤：生命体征；尿液颜色；腰痛情况四、五官科1.鼻内窥镜下鼻部手术：鼻腔填塞物；鼻腔渗血情况及患者主诉。2.扁桃体手术：手术后伤口的出血量；体温变化。3.声带息肉摘除术：呼吸情况；伤口出血量；手术后嗓音恢复情况4.鼻出血：鼻出血的量及全身情况；生命体征5.喉部肿瘤手术：全身情况及面色、声音嘶哑及呼吸情况；生命体征及伤口出血量；痰液的性质、量、颜色及粘稠度；有无咳嗽、能否有效咳痰；心理状况