神经内科病例讨论

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1、护理病例讨论记录单时间：2015/3/5地点：六楼活动室参加人员（附职称）主持人：记录人：病例属性：□疑难病例□危重病例√死亡病例□特殊病例（少见病例，开展新技术的病例、出现重大过失、事故的病例等）患者姓名：朱银根性别：男年龄：81床号：33住院号：1503471诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风1.简要病史：一般资料：床号：33患者姓名：朱银根性别：男年龄：81住院号：1503471入院诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风简要病例汇报：患者朱银根，男性，81岁，职业：离休干部，于2015年01月30日15：30门诊以脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级

2、、痛风为诊断收入院，患者家属代诉：“三天前中午不慎摔倒，当天夜里口至不清、言语含糊、反应迟钝，阵发性咳嗽，喉间有痰，不易咳出。”2.查体：T：36.5度。P：96次/分。BP:148/90mmHgR20次/分，神智清醒，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律96次/分，律齐。肌张力正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。3.既往史：高血压病史30余年，脑梗塞病史22年，痛风病史3年4.辅助检查：核磁检查示：右侧额顶叶、半卵圆窝中心急性梗塞；小脑多发缺血性梗灶。头颅CT检查示:左侧丘脑、基底节及两侧放射冠区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性。心电图检查示：房

3、颤。胸腹CT检查示:两肺支气管病变，右侧上叶和左下肺纤维条索灶，右肺上叶及右肺上叶前段多个结节；两侧胸膜增厚。主动脉、冠脉钙化。肝右叶点状钙化。血常规检查示:白细胞：10.3*10^9/L；中性粒细胞%：76.1%；淋巴细胞计数：1.8*10^9/L肝功能检查示：肌酐：170umol/L;谷草转氨酶：72U/L;CK同工酶：25U/L;CK:1920U/L尿酸：498umol/L5.入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入3升

4、分（鼻导管），低盐低脂软食。治疗给予活血化瘀、改善循环：丹参粉；抗感染：头孢尼西；营养脑细胞：吡拉西坦；扩容：右旋糖酐；化痰对

5、症处理。6.主要的护理问题及措施2015/1/30生命体征改变的可能—与疾病有关2015/1/30疼痛—与疾病有关2015/1/30体温过高—与肺部感染有关2015/1/30有外伤得危险—与偏瘫有关2015/1/30并发症—压疮与局部组织持续受压有关2015/1/30生活自理缺陷—与偏瘫有关措施：1.密切观察病情变化，加强病房巡视，定时测量体温、脉搏、呼吸，对症处理。2.持续心电监护，检测神志瞳孔BP、P、Rq2h并记录，发现异常及时回报医生协助处理。3氧气3L/min持续吸入。4保持静脉通畅，合理安排补液。5控制补液速度小于60滴/分钟。6室内要保持空气新鲜，注意通风，防止烟尘

6、。7保持清洁，出汗多及时更换衣裤，保持床单元的清洁干燥，平整无碎屑。8给予清淡易消化低嘌呤饮食，指导患者多饮水。9正确评估病人的危险因素，与病人家属共同参与护理。10给病人使用床栏及约束带，防止坠床。11经常巡视病房，给予必要的关心及帮助。12进行躯体功能锻炼时注意做到动作适度，方法适当13Q2h翻身拍背，间歇性缓解局部压迫，翻身时避免拖拉拽动作。14保持皮肤清洁，观察全身皮肤情况，如有异常及时处理。15注意合理饮食，加强营养。16严格床头交接班。17帮助病人完成早晚间护理。7.今天是住院第几天，病情如何？2月28日是住院第30天，神志清醒，口齿不清，肌张力正常，左侧肢体肌力0级

7、，右侧肢体肌力4级，食纳可，大小便正常，双肺可闻及少量痰鸣音，可自行咳嗽咳痰，今晨腋温39℃，予药物降温后体温36.5℃，中午体温正常。2月28日下午14:30突然意识不清，面色紫绀，呼吸微弱，立即予以拍背吸痰，同时通知医生，吸出少量泡沫样痰液，呼吸、心跳暂停予气管插管球囊辅助呼吸，胸外心脏按压。患者神志深昏迷，瞳孔等大等圆直径4MM，对光反射消失，予呼吸兴奋剂及肾上腺素使用后心跳、呼吸未恢复，家属要求自动出院。提出讨论问题（主持人）二次中风高发时段？怎么样预防再中风？该病人护理措施的落实和效果评价？病人猝死的原因有哪些？发生猝死的急救和合作？讨论记录问题1.师褚红梅：早晨是中风

8、的高发时段，人们在早晨起床以后，大约6时左右血压开始逐渐升高，心率也逐渐加快，到上午10时达到最高峰。此时如果有剧烈活动，最易发生意外。血小板的聚集力在早晨6~9时明显增强，血液的粘稠度也增加，因而导致血液的凝固性增大，使发生心脑血管梗塞的机会增多。而第二次中风的高发时段是在第一次中风后的第二天和第三天，在此发生的再中风占一年比例的30%。因此我们在护理活动中更要加强对此时段的观察及记录。护师范月波：预防再中风的护理措施：中风诱发因素：1情绪不佳2饮食不节3气候变化；妊娠；大便干