（様式第1号） 整理番号.doc

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1、(P13)（様式第１号）　　競争入札参加資格審査申請書　長崎振興局万才町庁舎環境衛生管理業務委託に係る一般競争入札に参加する資格について、関係書類を添えて審査を申請します。　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日長崎県長崎振興局長　田渕　和也　　様　登録番号本社郵便番号所在地００フリガナ商号又は名称フリガナ代表者職氏名印電話番号EﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽＦＡＸ番号支社郵便番号所在地０１フリガナ商号又は名称フリガ

2、ナ代表者職氏名印電話番号EﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽＦＡＸ番号（次のいずれかの番号を丸で囲むこと。）消費税及び地方消費税の課税区分１　課税　　　　２　非課税(P13)　　　　　　　　　　　　　　目　　　　　　次　　　　　　　　　　１　誓約書　　　　　　　　　　２　財　務　関　係　明　細　書　　　　　　　　　　３　営業概要書　　　　　　　　　　４委任状　　　　　　　　　　　　　　添付書類　　　　　　　　　　１　法人にあっては、登記簿謄本（履歴事項全部証明書）　　　　　　　　　　２　個人にあっては、次のア、イ

3、及びウ　　　　　　　　　　　　ア　本籍地の市町村長が発行する身元（分）証明書　　　　　　　　　　　　イ　住所地の市町村長が発行する住民票　　　　　　　　　　　　ウ　法務局が発行する成年後見登記制度における登記事項証明書　　　　　　　　　　　　　　又は、登記されていないことの証明書　　　　　　　　　　３　県税に関し未納がないことを証する証明書　　　　　　　　　　４　消費税及び地方消費税課税事業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納がないことを証する証明書５　競争入札の参加者の資格等に関する告示３

4、の(2)に係る資格を有する免状、登録証明書の写し　　　　　　　　　　６　印　鑑　届（様式第２号）　　　　　　　　　　７　口座振替申込書（様式第３号）　　　　　　　　　　８　業務引継ぎ誓約書（様式第４号）(P13)１誓約書競争入札の参加者の資格等に関する告示の２のすべての項目に該当しないこと、及び入札の執行、契約の履行にあたっては関係諸規則を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約いたします。なお、万一違反不正の行為があった場合において資格取消しの処分を受けても異議はありません。　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　長崎県長崎振興局長　田渕　和也　　様所在地商号又は名称代表者氏名　　　　　　　　　　　　,(P13)２．財務関係明細書貸借対照表年　　月　　日現在単位：円資産の部負債及び資本の部流動資産流動負債現金及び預金支払手形受取手形買掛金売掛金短期借入金有価証券未払金商品・製品・仕掛品未払費用原材料及び貯蔵品賞与引当金前払金その他流動負債短期貸付金未収金固定負債その他の流動資産長期借入金貸倒引当金退職給与引当金その他固定負債固定資産有形固定資産

6、負債の部合計土地建物・構築物資　　本　　の　　部機械・運搬具資本金工具器具・備品その他有形固定資産法定準備金資本準備金無形固定資産利益準備金電話加入権その他無形固定資産剰余金任意積立金投資等別途積立金当期未処分利益（当期利益）繰延資産そ　　の　　他資本の部合計資産の部合計負債・資本の部合計損益計算書（　　年　　月　　日から年　　月　　日まで）単位：円経常損益の部営業損益の部(ア)売上高(イ)売上原価(ウ)売上総損益[(ア)－(イ)](エ)販売費及び一般管理費(オ)営業利益[(ウ)－(エ)]営業外

7、損益の部(カ)営業外収益(キ)営業外費用(ク)経常利益[(ｵ)+((ｶ)-(ｷ))]特別損益の部(ケ)特別利益(コ)特別損失(サ)税引前当期利益[(ｸ)+((ｹ)-(ｺ))](シ)法人税住民税等(ス)当期利益　　　　[(サ)－(シ)](セ)前期繰越利益等(ソ)当期未処分利益[(ス)＋(セ)](P13)３．営業概要書（１）前２カ年の損益状況売上高(Ａ)売上総損益(売上高－売上原価)当期利益(税引後)(Ａ)のうち長崎県庁への売上高直　　前事業年度　　千円　　千円　　　千円　　　　千円基準年度　千円　

8、　千円　　千円　　千円（注）１直前事業年度欄は、基準年度の直前１年間の事業年度の実績を記入すること。２基準年度欄は、基準年度（財務関係明細書作成年度）の実績を記入すること。（２）従業員数（常勤の役員を含む。代表は除く。）従業員数技術関係職員事務関係職員その他職員合　計総従業員数人人人人支社等の従業員数　　01　　02　　03　　04　　　　　　　　　　05　　　　　　　　　　06　　　　　　　　07　　　　　　　　08　　　　　　　09　　　　　　　10（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（