肾素-血管紧张素系统活化

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1、心力衰竭的神经体液代偿机制高莉王峻瑶刘赛周越艾富强（北京大学基础医学院05级临床4班）摘要心力衰竭代偿机制包括全身交感神经和肾素-血管紧张素系统的激活。通过增加钠、水重吸收，外周血管收缩，心肌收缩力增强等维持机体稳态，但过度代偿却对机体有害。本文将详细阐入其具体机制。关键字心衰，交感神经系统，肾素-血管紧张素AbstractThecompensatorymechanismsofheartfailurethathavebeendescribedincludeactivationoftheadrenergicnervoussystemicandreninangiotensi

2、nsystem(RAS),whichareresponsibleformaintainingcardiovascularhomeostasisthroughincreasedretentionofsaltandwater,peripheralarterialvasconstrictionandincreasedcontractility,etc.Buttheexcesscompensationmayexertharmfuleffects.Thedetailedmechanismswillbediscussedinthearticle.Keywordsheartfailu

3、re(HF),Thesympatheticnervoussystem,Renin-Angiotensinsystem(RAS)进展性心衰的特征之一便是由肾脏引起的钠、水潴留增加。传统理论将其归因于前向心衰或后向心衰，前者将钠潴留归因于心排出量减少导致的肾脏灌流不足，后者则强调静脉血压升高在钠、水自血管内向血管外间隙渗透中的助推作用。以上机制理论已经逐渐被“有效动脉血容量”的概念所取代，认为尽管心力衰竭时血量扩张，但血管树中的压力感受器仍然会感受到心输出量的降低，并引起一系列神经—体液代偿性调节，类似于急性失血是的体液应答[1]。心衰时，位于左心室、主动脉弓、颈动脉窦和肾

4、入球小动脉的压力感受器感受心输出量的降低，动脉或心肺压力感受器所传入的以致性信号减弱，则使得交感神经系统和肾素—血管紧张素系统持续激活。1.交感神经系统心衰时心输出量减少，激活一系列代偿机制以维持心血管稳态。其中最重要的机制便是早期交感神经系统的激活。正常情况下，颈静脉窦和主动脉弓的压力感受器（主要感受高血压）和心肺机械感受器（主要感受低血压）是抑制交感活性的主要传入信号，外周非反射性化学感受器和肌肉的牵张感受器是激活交感活性的主要传入信号。健康个体交感放电少，心率有较大的可变区间。心衰病人抑制性传入信号减少，兴奋性信号增加，导致交感兴奋，副交感抑制，最终心率加快，外周

5、血管阻力增加[2-3]。肾交感神经介导的血管收缩导致肾低灌注，肾小管对钠、水的重吸收也加强。肾交感神经兴奋同时也引起垂体后叶非渗透性释放加压素，减少自由水的排泄，并可加剧外周血管收缩，增强内皮素的合成[3]。肾交感神经兴奋性的上升可加快肾脏合成肾素，即使细胞外液已经立即膨胀，肾素—血管紧张素系统依然会持续激活。血管紧张素Ⅱ通过多种机制加剧水、钠潴留，包括对近曲小管的直接作用，以及对醛固酮的活化，间接增加远曲小管重吸收钠。血管紧张素Ⅱ亦可刺激大脑渴觉中枢，引起加压素及醛固酮的释放，进一步恶化水、钠稳态的调节紊乱（图1）。FIGURE.1Mechanismsforgener

6、alizedsympatheticactivationandparasympatheticwithdrawalinHF.(FromFlorasJS:AlterationsinthesympatheticandparasympatheticnervoussysteminHF.InMannDL[ed]:HeartFailure:ACompaniontoBraunwald'sHeartDisease.Philadelphia,Elsevier,2004,pp247-278.)2.肾素-血管紧张素系统2.1肾素-血管紧张素系统活化与交感神经系统相比，肾素-血管紧张素系统组分的活

7、化更多发生于心衰后期。2.1.1肾素依赖性途径心衰时肾脏灌注不足，到达远端小管致密斑的滤过钠减少以及肾脏交感刺激增加，导致球旁器肾素释放增多（图2）。FIGURE2Therenin-angiotensin-aldosteronesystem(FromWeberKT:Aldosteroneincongestiveheartfailure.NEnglJMed345:1689,2001.)肝脏内合成的Ang原，由肾素切除四个氨基酸，形成生物学未活化的十肽血管紧张素I（AngI）。Ang转化酶（ACE）切除AngI的两个氨基酸，形成具有生物学活性