连续肾脏替代治疗

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时间:2018-06-14

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1、连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍一.简介1977年,Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过(CAVH)应用于临床,很大程度上克服了间歇性血液透析(即血透)的缺点,从而衍生出多种连续血液净化技术,目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗(CRRT)。CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展,CRRT除了被应用于肾脏病领域外,还被广泛应用于其他重症疾病,已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一,与机械通气和全胃肠外营养(TPN)地位同样重要。CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分,以对流的方式清除中、小分

2、子溶质,利用吸附清除炎症介质。具有自限性(平均动脉压下降,超滤会自动下降)、持续性(24小时连续治疗)、稳定性(对心血管系统影响甚小)、简便性(可在床边进行,不用搬动病人)等血液透析无可比拟的优势,能有效调节病人水、电解质平衡。二.CRRT的适应症1.肾性适应症:急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。(1)重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时:①血流动力学不稳定;②液体负荷过重;③处于高分解代谢状态;④脑水肿;⑤需要大量输液。(2)慢性肾功能衰竭合并严重并发症时:①尿毒症脑病;②尿毒症心包炎;③尿毒症性神经病变

3、2.非肾性适应症:由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用,它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。(1)全身炎症反应综合症或全身性感染:全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质,最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。SIRS是多脏器功能障碍综合症(MODS)的中间过程,MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症,因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质,包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等,从而抑制

4、全身炎症反应,同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α(TNF-α三聚体,分子量为54,000Da)以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除(高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da)。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun,Wakabayashi与Kellum等的研究均证实:持续血液滤过可有效地清除TNF-α,IL-6,IL-8等炎性介质,血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率,但目前尚缺乏大规模、随

5、机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。4(2)急性呼吸窘迫综合症(ARDS):ARDS的治疗强调尽早应用呼吸机,ICU病房监护,CRRT可以明显改善ARDS患者的预后。因为CRRT①可以清除炎性介质;②通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水;③CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量,所以治疗时应密切监测血流动力学指标。(3)心肺转流术中与术后:进行心肺转流后,血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活,都会导致组织水肿与心、肺功能不良,应用缓

6、慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)治疗,清除液体负荷与激活的炎性介质,从而可以减轻组织水肿,减少失血,增强左心室舒缩功能,降低肺血管阻力,改善氧合。(4)充血性心力衰竭:在充血性心力衰竭病人,由于有效循环血量减少,交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放,肾小管的钠重吸收增多,造成液体负荷过重与组织水肿,应用缓慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)可有效地清除水、钠负荷。(5)肝功能衰竭(肝性脑病)与肝移植术后的替代治疗:在肝功能衰竭患者,持续性血液滤过(CVVH)

7、与血浆置换(PEX)联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。CRRT可以清除氨、酚、芳香族氨基酸,并可改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比例,增加脑中cAMP含量,从而改善脑内能量代谢,使肝性昏迷患者清醒。(6)急性坏死性胰腺炎:急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化,消化胰腺组织,同时胰蛋白酶进入血液循环,作用各种不同的细胞,释放出大量血管活性物质,导致胰腺组织坏死,炎症反应,血管弥漫性损伤,血管张力改变,引起心血管、肝和肾功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体,中和各种炎症介质和毒素。在

8、胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前,取好采用CRRT治疗,同时配合胸腔和腹腔灌洗,能有效改善本病的预后。(7)严重的水、电解质、酸碱失衡①严重水钠潴留伴明显的器官水肿:CRRT可平稳而有效地清除水、钠,而无渗透压的改变,减轻组织水肿,改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常(<115或>160mmol/L)③高钾血症(>6.5mmol/L)④重度酸中毒(PH<7.1)(8

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