附件一国内作品报名表

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附件一國內作品報名表編號(由主辦單位填寫)個人或團隊研究期間是否為已發表作品之延伸研究科別年月至年月□是(詳附件一之一)□否作品名稱作者資料欄位(請依序填寫)姓名*第一作者身份證字號第二作者第三作者出生年月日性別電子郵件位置地址□□□電話（）□□□（）□□□（）學校第一作者年級第二作者第三作者學校地址□□□學校電話（）□□□（）□□□（）指導教師資料欄位(請依序填寫:推薦出國教師以主要指導教師為限)指導教師姓名主要1.性別1.身分證字號1.協助2.2.2.電子郵件主要1.電話1.協助2.2.指導教師學校/科系主要1.手機1.協助2.2.指導教師簽章1.2.本人之參展作品未曾抄襲他人之研究成果作者簽名1.家長簽章1.2.2.3.3.參展安全規則自我檢核 1.是否涉及運用具危險性設備(設計)或從事潛在有害的或具危險性活動者(例如：涉及操作交流電壓超過220伏特、直流電壓超過36伏特、雷射裝置或X光等實驗作品)?□是(需填寫「電壓雷射X光風險性評估表」，詳安審規則及附件五之一)□否2.是否以脊椎動物為研究對象?□是(需填寫「脊椎動物研究切結書」，詳安審規則及附件五之二)□否3.是否以人類為研究對象?□是(需填寫「人類研究切結書」，並需檢附「人體試驗委員會同意書」(IRB)，詳安審規則及附件五之三)□否4.是否以遺傳基因重組為研究對象?□是(需填寫「基因重組實驗同意書」，詳安審規則及附件五之四)□否5.是否進行任何足以使動物死亡之實驗?□是(禁止參展)□否6.是否從事生物安全第二等級(BSL-2)(含)以上有害微生物及危險性生物之研究?□是(禁止參展)□否7.作品及實驗過程中是否涉及下列情況?(1)有害微生物及危險性生物?□是(禁止參展)□否(2)劇毒性、爆炸性、放射性、致癌性或引起突變性及麻禁藥之物品(如：農藥)?□是(禁止參展)□否(3)雷射使用違反我國及國際雷射標準相關規範?□是(禁止參展)□否(4)違反我國電力規範、電工法規及電器安全規定?□是(禁止參展)□否註：1.編號及區別由國立臺灣科學教育館統一填寫。2.科別分13科（詳見附件十六）。3.報名表一份，併同研究報告二份及學校作品送展清冊一份，於報名期限內以掛號郵寄國立臺灣科學教育館。4報名表內容須清晰可辨。＊跨校之團隊作品如獲獎，作者、指導教師及學校之獎勵由第一作者之學校檢據具領後再行分配；學生如代表我國參加國際科學展覽會，展品製作費亦由第一作者之學校檢據具領及分配。 附件一之一「延續性研究作品」說明書本屆參展作品為延續已發表過之研究內容再進行延伸研究者，須檢附此說明書【須一併檢附最近一次已參展研究之作品說明書及海報】。學生姓名：就讀學校：作品名稱：之前研究作品參賽年(屆)次／作品名稱／參展名稱／獲獎紀錄（相關參展紀錄請逐一列出）列表範例參賽年(屆)次：2020年、第1屆參展名稱：全國中小學科學展覽會作品名稱：水箭龜渦輪引擎效率之研究獲獎紀錄：最佳勇氣獎參賽年(屆)次：參展名稱：作品名稱：獲獎紀錄：參賽年(屆)次：參展名稱：作品名稱：獲獎紀錄：參賽年(屆)次：參展名稱：作品名稱：獲獎紀錄：參賽年(屆)次：參展名稱：作品名稱：獲獎紀錄：備註：校內競賽不需填寫。請依下列各項，列出此次參展之作品內容，與先前已完成之研究作品不同之處。 更新項目確認(請勾選)項目本屆參展作品之更新要點(有勾選之項目需於此欄說明)題目摘要前言(含研究動機、目的)研究方法或過程結論與應用參考文獻其他更新附件：□最近一次已參展研究作品說明書及海報(年)作者本人及指導教師皆確認據實填寫上述各項內容，並僅將未參展或發表過的後續研究內容發表於作品說明書及展示海報上，以前年度之研究內容已據實列為參考資料，並明顯標示。學生簽名日期：指導教師簽名日期： 附件三研究報告封面年臺灣國際科學展覽會研究報告區別：科別：作品名稱：關鍵詞：、、（最多三個）編號：（編號由國立臺灣科學教育館統一填列） 附件四研究報告作品名稱一、中英文作品摘要：各約350字，一律以Ａ４大小紙張由左至右打字印刷；內容含研究目的、研究過程、研究結果、結論及應用。範本請參考國立臺灣科學教育館網址www.ntsec.gov.tw→活動資訊→臺灣國際科學展覽會。二、內文：（一）、前言（含研究動機、目的）（二）、研究方法或過程（三）、研究結果與討論（四）、結論與應用（五）、參考文獻內文書寫說明：１．按照上述規定書寫，一律以Ａ４大小紙張由左至右打字印刷並裝訂成冊。２．內容使用（標題）次序為：一、（一）、１、（１）。３．原始紀錄資料與圖表，應以影印附件方式附送。４．參考文獻請依作者姓氏排序：中、日文依筆劃多寡排列；西文依字母順序排列；若中、日、西文並列時，則先中、日文後西文。至於參考文獻之寫法，若為Ａ．期刊論文，可依下列次序書寫：作者出版年論文篇名期刊名稱卷期頁數。Ｂ．圖書單行本時，可依下列次序書寫：作者書名版次出版地出版社頁數出版年。三、研究報告勿出現校名、作者、指導教師及校長之姓名，以便密封作業。四、研究報告（含中英文作品摘要）電子檔上傳報名系統(含研究報告PDF檔及WORD檔，檔案大小各10M以下)，紙本2份併同報名表1份、學校作品送展清冊1份於報名截止日前（以郵戳為憑，逾期不予受理）以掛號郵寄國立臺灣科學教育館（臺北市士商路189號）實驗組，於信封註明「臺灣國際科展報名資料」。 附件五臺灣國際科學展覽會參展安全規則一、宗旨：為協助臺灣國際科學展覽會對於學生從事研究之主題及方式加以合理規範，特訂定本規則。二、組織：於臺灣國際科學展覽會設「科學展覽作品審查委員會」遴聘具有生命科學、化學、物理或應用科學等相關科系助理教授以上資格之專家學者為委員，並互推一位委員為召集人，專司參展作品之審查工作，至於有關參展安全規則諮詢服務，得函請國立臺灣科學教育館轉請審查委員或專家學者予以說明。三、準則：（一）從事科學研究應以善待生物及不影響生態為原則，於製作展品時，尤應將維護作者自身及觀眾之安全健康及保護生物之生存環境為主要考慮因素，並不得有虐待動物、影響稀有植物生存之傾向。（二）對保育類之動植物從事研究時，須獲得行政院農業委員會之同意書。四、審查：（一）參展作品於收件時須依本安全規則各項規定予以檢查，收件後若經安全審查發現不合規定者得作「請即改正」、「不准參展」之處分。（二）作品中如有下列情況則不准參展：１．有害微生物及危險性生物。２．劇毒性、爆炸性、放射性、致癌性或引起突變性及麻禁藥之物品。３．雷射使用違反我國及國際雷射標準相關規範。４．違反我國電力規範、電工法規及電器安全規定。 五、禁止展出事項：（一）下列作品於公開展出時必須以繪圖、圖表、照片或影片等方式展出。１．所有的動物、植物以及動物的胚胎、家禽幼雛、蝌蚪等活的生命物質。２．動物標本或以任何方式保存之脊椎或非脊椎動物。３．無論有無生命的植物材料。４．土壤、砂、石或廢棄物。５．人類的牙齒、頭髮、指甲、細胞組織、血液以及腦脊髓液等，人體其他所有部分均不得以任何方式展出。６．所有一切微生物的試驗步驟與結果。７．所有化學品包含水，禁止以任何方式現場展示。８．乾冰或其他會昇華相變的固體。９．尖銳物品，例如：注射器、針、吸管(pepettes)、刀…等。１０．玻璃或玻璃物質，除安全審查委員認定為展示品必須存在之零件，如商業產品上不可分離之零件(例：電腦螢幕…等)。１１．食物、濃酸、濃鹼、易燃物或任何經安全審查委員認定不安全之設備(例:大型真空管、具危險性之射線產生裝置、裝有易燃液體或氣體之箱形物、加壓箱…等)容易引起公共危險性的物品。（二）實驗過程中有影響觀眾心理或生理健康或殘害動物之虞之圖片、照片或影片。（三）評審期間禁止使用可對外聯結之網路及操作展示作品。六、限制研究事項：（一）在實驗過程中不可在未設置防護措施之環境下從事研究。實驗過程涉及高電壓、雷射裝置或X光之使用，須檢附電壓雷射X光風險性評估表(格式如附件五之一)。 （二）從事生物專題研究時，應符合下列規定，說明依法取得之生物來源，並應取得在校生物教師許可，以不虐待生物為原則：１．以脊椎動物為研究對象時（需附上脊椎動物研究切結書，格式如附件五之二），應培養學生正確道德觀念，以合法之取材方式，瞭解研究動物之目的在促進動物生存，並能於研究過程中給予動物適當之照顧，且不得進行任何足以使動物受傷害或死亡之教學或實驗，並宜鼓勵學生多以單細胞生物或無脊椎動物為研究題材。２．以人類為研究對象時，必須符合醫師法之規定另需附上人類研究切結書（格式如附件五之三），且須在不影響人類生理、心理及不具危險性之前提下從事研究。３．以遺傳基因重組為研究對象時，應檢附基因重組實驗同意書（格式如附件五之四），並應符合行政院科技部頒行「基因重組試驗手冊」之規定；參展作品之安全措施以手冊中所規定之P1安全等級為限，並須出具實驗證明。４．不得從事生物安全第二等級（BSL-2）（含）以上有害微生物及危險性生物之研究。（三）在實驗過程中，不得使用劇毒性、爆炸性、放射性、致癌性或引起突變性及麻禁藥。七、許可操作事項：參展作品使用機械電器或雷射裝置者，應符合下列規定，使得操作之：（一）作者必須在現場親自操作。（二）使用交流電壓220伏特以下(含)或直流電36伏特以下(含)之電源並須符合用電安全規定。凡採用電流驅動或照明之作品，經適用於110伏特及60週波之交流電，電源接線加裝保險絲，最高電流以不超過３安培為原則。（三）有關壓力操作以1.5個大氣壓力為原則。（四）符合國際雷射規範IEC60825第二等級1mW以下(含)規範。（五）停止操作時須立即切斷電源。 （六）須設置防護措施，以防止觀眾靠近。（七）除上述規定外，須設置明顯標示。八、本安全規則經臺灣國際科學展覽會「科學展覽作品審查委員會」決議通過後報請教育部備查實施，修正時亦同。 附件五之一電壓雷射X光風險性評估表凡涉及運用具危險性設備(設計)或從事潛在有害的或具危險性活動者，皆須檢附此表格(例如：涉及操作交流電壓超過220伏特、直流電壓超過36伏特、雷射裝置或X光等實驗作品)【此表格必須於實驗進行前填妥】學生姓名：就讀學校：作品名稱：1.列出所有運用之具風險性之活動、設備(設計);須包含使用電壓數值或雷射等級。2.標示、敘明並評估此作品所涉及之風險及危險性。3.描述採取何種預防措施與實驗過程以降低風險及危險性。4.列出安全資訊之來源。5.以下由具相關資格證照之研究人員、主管人員填寫：本人同意上述危險性評估與安全預防措施及程序，並證明本人熟知學生研究過程並將直接監督其實驗操作。□學校；指導教師簽名日期：□大學或研究機構＊；教授或研究員簽名日期：服務機關：（請蓋系所戳章）電話：地址：＊實驗涉及雷射，均須符合國家標準檢驗局CNS11640雷射安全使用標準、行政院原子能委員會規範及國際標準IEC60825規範。＊實驗涉及高電壓者，須符合我國電力規範、電工法規及電器安全規範。 附件五之二脊椎動物研究切結書學生姓名：就讀學校：作品名稱：1.研究之動物名稱及數量。2.如何依法取得動物之來源＊？3.簡述研究過程，並說明使用脊椎動物之必要性。4.是否解剖或傷害動物？是否由合格獸醫師或相關領域之科學家進行相關實驗操作*?請詳述實驗方式及如何將傷害減至最低。5.進行實驗地點：□家中；家長簽名日期：□學校；指導教師簽名日期：□大學或研究機構＊；教授或研究員簽名日期：服務機關：（請蓋系所戳章）電話：地址：＊保育類動物須獲得農委會同意書。＊需檢附獸醫師或相關領域之科學家證明函。 附件五之三人類研究切結書學生姓名：就讀學校：作品名稱：1.人類研究是否屬於衛福部公告之人體試驗研究醫療法規規範？□否□是；請詳述：_____________________________________________________________________________2.詳述研究對象及研究內容，並說明使用人類或人類來源之檢體進行研究之必要性與合理性。3.詳述研究對象之取得方式（InformedConsent），若有使用人類來源之檢體，取得之途逕必須符合衛福部公告之人體試驗法規，並檢附受試者知情同意書。4.簡述如何減輕研究過程所發生之人體危險或傷害。5.研究過程是否有危險性？（例：牽涉生理、心理實驗而導致人體損傷、法律問題、社會安全…等）□否□是；請詳述：6.研究過程是否有老師或醫療人員指導？□是□否；請詳述：7.進行實驗地點：□家中；家長簽名日期：□學校；指導教師簽名日期：□大學□研究機構□醫院□其它；監督人員簽名職稱：；服務機關：（請蓋系所戳章）電話：地址：日期：8.依據行政院衛生福利部公告之醫療法規定，若進行人體試驗研究時，需檢附「人體試驗委員會同意書」。指導人員最近六年需研習醫學倫理課程九小時以上。（行政院衛生福利部衛生法規資料網址:http://mohwlaw.mohw.gov.tw/Chi/Default.asp) 附件五之四基因重組實驗同意書學生姓名：就讀學校：作品名稱：凡進行基因重組實驗須由實驗室負責人填寫本同意書實驗室負責人：職稱：電話及傳真：執行機構、系所：1、實驗內容：是否進行基因重組之實驗？----------□是是否進行微生物培養的實驗？--------□是是否進行基因轉殖之動物實驗？------□是是否進行基因轉殖之植物實驗？------□是是否為自交植物？------------------□是2、重組基因、微生物、病毒及寄主之其安全等級（參考基因重組實驗守則附表二）a.重組基因來源名稱：□第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群，□動物，□植物b.進行重組基因之微生物或病毒宿主名稱：□第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群c.進行重組基因之細胞、植物或動物宿主名稱：3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備;□IVC設備;其他﹝名稱﹞________________________________b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱;□溫室;□農場;其他﹝名稱﹞________________________________c.基因轉殖方法：□virus;□microinjection;□liposome;□genegun;□___________4、進行本研究所需之安全等級：□P1□P2□P3□P45、進行本研究之實驗室生物安全等級：□P1□P2□P3□P4實驗室負責人簽名：__________________________年月日