烟草专卖零售许可证申请表

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1、烟草专卖零售许可证申请表申请种类□新办□变更□延续□停业□恢复营业（打“√”）□补办□歇业□年检法定代表人照片法定代表人(1寸)企业名称姓名许可范围卷烟、雪茄烟零售身份证号码供货单位联系电话经营场所（地址）营业执照号经营场所权属□自有□租赁许可证自年月日（打“√”）□其它有效期限至年月日经济性质□国有□集体□有限责任公司□股份有限公司（打“√”）□合伙企业□股份制（合作）□有限公司□其他经营业态□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店（打“√”）□集贸市场摊位□娱乐服务类□其他申请事项的理由申请事项：变更延续补办停业恢复经营歇业（由烟草专卖局根说

2、明：据情况填写）在经营活动中，遵守烟草专卖法律、法规、规章，在许可证核定的经营地址亮证经营、明码标价。服从烟草专卖行政主管部门的监督管理，自觉接受烟草专卖执法检查。不销售假冒伪劣、走私、出口倒流及非法生产的烟草制品。不向未成年人售烟。不出租、出借、出让、涂改、伪造、变造烟草专卖零售许可证。法定代表人或其代理人确认签字：年月日申请人应提交的材料：1、法定代表人身份证原件及复印件一张（新办时提供）；2、法定代表人一寸免冠照片两张（新办时提供），七寸经营场所照片两张（新办、变更时提供）；3、经营场所合法使用证明（房屋权属证明或房屋租赁协议）原件及复印件一张（新

3、办、延续时提供）；4、组织机构代码证原件及复印件一张（新办时提供）；5、经营资金证明原件及复印件一张（新办时提供）；6、企业名称预先核准通知书或相关证明原件及复印件一张（新办时提供）；7、烟草专卖零售许可证正副本（年检、变更、延续、停业、歇业时提供）；8、工商营业执照副本原件及复印件一张（年检、变更、延续时提供）；9、烟草专卖零售许可证书面遗失证明或损毁情况说明（补办时提供）；10、发证机关认为需要提供的其他材料发申受审证请理查签字：签字：签字：机人人人（签章）年月日年月日年月日关年月日许可证号码发证日期备注申请人身份证明、资金证明粘贴处贴身份证复印件正

4、面贴身份证复印件反面绵阳市烟草专卖局申请人经营场所照片较远处照片，请将照片覆盖此边框粘贴！较近处照片，请将照片覆盖此边框粘贴！烟草专卖局实地审查情况记录