重症监护记录单的书写

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1、重症监护记录单的书写护理文书主要包括内容1.体温单2.医嘱单3.一般患者护理记录单4.危重患者护理记录单5.手术护理记录等危重患者护理记录单要求•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。•2.纸张规格一致危重患者护理记录单要求•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写•4.楣栏内容齐全•5.护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注

2、册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。•6.抢救急危重患者未能即时书写护理文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。危重患者护理记录特别要求1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。2.详细记录出入量：•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。•3.病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情

3、况，护理措施和效果。•4.每24小时总结一次出入量，并记录在体温单的相应栏内5.应及时与主管医师沟通患者的病情6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。护理措施的记录内容记录护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。护理效果的记录内容护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。重患记录单应注意的问题•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录•2.病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性（专科护理内容）•3.采取的护理措施要具体，不要用不确切的词语，患

4、者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。4.不要出现错别字，用词要恰当•5.严禁涂改伪造首次危重患者记录单的书写1.入院方式、时间、原因2.意识状态、瞳孔、活动能力(以健侧肢体为准）•3.测量生命体征4.给氧方式5.各种管路、术区、引流液情况6.输液情况•7.疾病观察要点及采取的护理措施和效果8.既往病史、过敏史（新入院）9.皮肤、牙齿情况10.行入院介绍　　转出护理记录主要内容记录患者当前的意识状态、生命体征、病情进展，以及要交代的主要事项。•　１３：００病人自主睁眼，问答合理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫绀．自诉无呼吸困难等

5、不适症状，现转入呼吸内科继续治疗．石慧13：15病人安全转入呼吸内科王坤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院护理记录主要内容记录患者当时意识状态、生命体征、病情进展、行出院宣教交代注意事项*总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明出院并注明时间精确到分钟•病人今日出院，自主睁眼，问话可点头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。向病人家属指导其注意事项，行健康宣教，病人家属已掌握。石慧死亡护理记录单书写患者什么时间病情变化、抢救经过、抢救时间、临床死亡判定标准的内容、死亡时间、尸体料理。总结出入量

6、，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。•病人呼之不应，刺激四肢未见活动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。行尸体料理。••《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。•1.调节各种微量泵后未及时给予评价的。•2.输血后4小时未给予评价（尤其交接班后）。•3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价颜色，性质，量

7、。•4.不能做主观判断，例如：顺利回血，过程顺利，等•5.前面表格有的后面记录里不用再重复写一遍•6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，毒麻药登记表上双签字。•7.结量时认真仔细！勿漏加泵人量。•8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿涂改。不满24小时的要在出量后面写。格式：出量（12h）•9.新用抗生素药给予评价大家来找茬•1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。•2.予西瓜霜喷于患处。•3.遵医嘱，予NS35ML,10%KCL15ML以50ML/H泵入，微量泵工作正常。•4.协助医生更换气管插管，妥善固定。