胸痹中医临床路径及诊疗方案

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胸痹（慢性稳定性心绞痛）中医优势病种及临床路径（2012年）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的住院患者。一、适应对象中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码：BNX020)。西医诊断：第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD一10编码：工20．805)，且心绞痛分级为III级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)。二、诊断依据（一）中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材）1、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。2、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。3、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。4、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。（二）西医诊断依据（《内科学》第六版）1、临床表现：（1）症状：①部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。 ④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。（3）实验室及其它检查①心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。②心电图：A静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常。B心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；C心电图负符试验；D心电图连续监测；③放射性核素检查；④冠状动脉造影；⑤超声心动图；⑥冠状动脉内超声显像；⑦血管镜。2．证候诊断(1)心血瘀阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。(2)气滞心胸:心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有脘胀闷，得暖气或矢气则舒苔薄或薄腻，脉细弦。(3)寒凝心脉：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或聚遇风寒，而发病或加重症状，苔薄白、胸沉紧或促。三、治疗方案的选择参照国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T一2008)。l.诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为ⅡI级或Ⅳ级者。 2．患者适合并接受中医治疗。四、标准住院日为≤14天。五、进入路径标准1.第一诊断必须符合胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)Ⅲ级或Ⅳ级的患者。2．患者同时具有其他疾病，比如高血压、糖尿病等，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。七、入院检查项目1．必需的检查项目(1)血常规、尿常规；(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；(3)血压、脉搏、心率；(4)心电图；(5)胸部X线片；(6)心脏彩色多普勒超声。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，心肌损伤标志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白)；凝血功能检查；24小时动态心电图、24小时动态血压、甲状腺功能、B型尿钠肽(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脉CTA、经颅多普勒超声、冠状动脉造影、心电图运动负荷试验、静息心肌核素显像+负荷心肌核素显像、腹部超声等。八、治疗方法（一）．辨证选择口服中药汤剂或中成药1、心血瘀阻：治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗方药加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子（先煎1小时），气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。2、气滞心胸：治法：疏调气机，和血舒脉方药：柴胡疏肝散加味。陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、白芍、炙甘草方药加减：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚朴等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气，兼阴虚可加佛手、香橼、金铃子等。中成药：银杏叶分散片、舒血宁注射液等。3：寒凝心脉： 治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤和枳实薤白桂枝汤加减。当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、小通草、大枣、枳实、薤白、瓜蒌。加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。（二）．耳穴压豆1.常用穴：所选主穴为心、肾上腺、小肠、皮质下；配穴为肺、交感、肝、内分泌、神门。2.方法：将胶布剪成7x7mm的小方块，将生王不留行子贴在胶布中央备用。然后用75％酒精棉球消毒耳廓，将贴有王不留行子的胶布对准穴位贴压。贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。（三）辨证施护：1.一般护理（1）重症宜卧床休息，轻症休息。（2）改变体位时动作要缓慢，避免急剧动作和用力过大，胸痹严重者平卧休息。（3）观察胸痹发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状以及血压的变化。（4）出现胸痛剧烈、呕吐、出汗、血压波动时，应及时处理。2.给药护理（1）煎药汤剂适宜温服，并注意观察药后效果与反应。（2）胸痹伴发呕吐患者中药适宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量频服。3.饮食护理饮食适宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒等。4.情志护理（1）关心体贴患者，保持心情舒畅。（2）减少导致情绪激动的刺激因素，帮助掌握自我调控能力。（3）胸痹严重，易烦躁、焦虑者，需要向其介绍有关疾病的健康知识，帮助树立信心。九、出院标准1．病情稳定，心痛、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失，心绞痛分级属于I级或II级者。2．没有需要住院治疗的并发症。3．制定具有中医特色的个体化冠心病治疗及二级预防方案。十、有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有急性脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．出现急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等严重心血管并发症，退出本路径。4．患者及其家属在路径实施过程中发生异议，导致该路径无法正常实施，退出本路径。十一、疗效评价（1997年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）（一）心绞痛疗效标准： 1、显效：治疗后心绞痛症状分级降低两级。原为轻、中、较重者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油。2、有效：治疗后心绞痛症状分级降低一级，硝酸甘油用一半，原为轻度者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油，3、无效：症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未达到有效程度者。（二）心电图疗产标准：1、显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”2、有效：ST段的减低，治疗后回升0.05mv，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅25%以上者，或房内或室内，传导阻滞改善者。3、无效：心电图基本上与治疗前相同。（三）症状疗效标准：1、显效：原有症状完全消失2、有效：原有症状明显减轻3、无效：原有症状无明显好转（四）总疗效评定：1、显效：3项均为显效或两项显效1项有效2、有效：1项显效，其它两项有效或有效无效各1项，或2项显效1项无效，或3项均有效3、无效：未达到显效和有效标准。本院2012年胸痹患者共89人，进入临床路径者36例。对进入路径患者进行评估如下：1.显效：24人。2有效：8人。3无效：4人。十二、治疗难点及解决（一）治疗难点：1、冠心病人虚实相兼，病机复杂，症状繁多，虚实寒热诸多矛盾融于一体，造成心绞痛反复发作，部分不稳定心绞痛病人易发生心血管事件。长期的心脏缺血造成不同程度的心肌病变，心脏扩张、心律失常等。2、难治冠心病冠脉常为多支病变，冠状动脉硬化钙化管腔狭窄较重，侧枝循环形成慢。多合并糖尿病，往往有弥漫性小血管病变不适合冠脉介入治疗。病程长，心绞痛多反复发作。3、中药多为天然植物动物矿物类，成分复杂，一些有效成分尚不十分清楚。受提取技术限制中药制剂有效成分含量低，因此制约了中医药疗效的发展和提高。核心问题是进一步发挥中医药优势提高防治冠心病的能力，提高临床疗效，减少心绞痛反复发作，降低心脏终点事件的发生率，改善生活质量。（二）解决思路和措施 1、防治冠心病最直接最有效的治本方法应是从补气切入，调整脏腑阴阳气血失衡，调整机体代谢紊乱，增强整体免疫机能，稳定和改善心脏脉管的内环境，治本防变，从而提高对冠心病的临床疗效，提高对心血管疾病急危重症的防治能力。2、随着中医、中西医结合对冠心病研究深入发展，近十几年来冠心病病机已凸显气虚、血瘀、热毒三大病机及其之间的有机联系，益气化瘀解毒治法已经显现出较好的疗效，又与西医有比较明确的科学结合点。因而，冠心病的前瞻性研究应放在益气扶正、活血化瘀、清热解毒及三种治法联合应用。3、辨证施治与单味中药重点突破相结合。辨证施治是治疗冠心病的基本方法，从单味中药已知晓的有效成份，针对冠心病的病因病机和临床的某一难点进行深入探索，有望在疗效上有新的突破，水蛭冰片等就是具有很好开发应用前景的单味药物。十三、优化方案1、根据病情需要应用西药或介入治疗。2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量，因其易引起头身疼痛等副作用作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴舒血宁注射液，配合应用注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用的中药预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价。5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏，增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。6、胸痹患者多有心悸，即西医心律失常。表现为气阴两虚重者可予以静滴生脉注射液，伴有汗出不止者尤可选用或参麦注射液。注意舌苔厚腻或痰多者禁用。二、胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)(TCD编码：BNX020、ICD-10编码：120.805)，心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级的患者。患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：住院号：发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天时间年月日年月日 （第1天）（第2—3天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□中医证候诊断□危险性评估□拟定初步中医诊疗方案□完成病历书写和病程记录□开展辅助检查□密切观察病情，必要时监护□进行健康宣教□与家属沟通，交代病情及注意事项□上级医师查房□病重患者继续重症监护□完善中医四诊信息□完善中医证候诊断□完善中医诊疗方案□完成病程记录‘□完善入院检查□进行健康宣教重点医嘱长期医嘱□胸痹病护理常规□分级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗(按照西医指南进行)临时医嘱□必查项目：□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质□心肌损伤标志物□凝血检查□动态血压□动态心电图□心电图□胸部X线透视或胸部X线片□心脏超声□其他根据病情需要而定的项目长期医嘱口完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静脉注射液口完善内科基础治疗临时医嘱口完善入院检查口据病情选择可选择的检查项目：口甲状腺功能口B型尿钠肽口超敏CRP口血尿酸口同型半胱氨酸口冠脉CTA口冠脉造影口腹部超声口经颅多普勒超声主要护理工作□护理常规□完成护理记录□分级护理□观察并记录病情变化及治疗过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血□范护理方案□根据病情和危险性，实行分级护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名 时间年月日（第4—7天）年月日（第8—13天）年月日（第14天）主要诊疗工作□采集中医四诊信息□进行中医证候诊断□分析检测结果，明确诊断□必要时进行病例讨论□根据病情，组织专业会诊□评价治疗效果，优化治疗方案□评估危险性和预后□进行健康宣教□采集中医四诊信息□进行中医证候诊断□诊疗评估，明确是否近期可出院□根据复查检查结果，完善相关诊断□初步形成冠心病治疗和二级预防方案□进行健康宣教□制定冠心病治疗和二级预防方案□交代出院后注意事项和随访方案□完成出院总结□预后和出院评估□通知出院重点医嘱□长期医嘱□病情平稳者开展针灸、穴位贴敷等特色疗法□根据病情危险分层，优化治疗方案□根据会诊意见，调整治疗方案临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化随时进行中医辨证治疗长期医嘱□进一步完善和优化中医诊疗方案□继续开展中医特色疗法临时医嘱□病情变化随时进行中医辨证出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□配合健康宣教□配合治疗□生活与心理护理□配合健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名