中华医学会第 届 分会委员推荐表

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1、四川省医学会专业委员会青年委员候选人推荐表市（州）：编号：（）照片姓名性别出生年月籍贯技术职称技术职务专业四川省医学会专科高级会员证号：工作单位单位等级单位地址邮编单位电话家庭电话手机电话Email传真哪届省政协委员、人大代表硕士生/博士生导师掌握何种外语、熟练程度学会任职（包括中华医学会、省医学会、市州医学会、其他学会或协会）：学会名称担（兼）任的职务时间主要学历（包括在国外院校、研究机构的学历）：起止年月院校名称学位主要工作经历（指在国内外从事医疗、科研、教育、管理等）：起止年月工作单位职务和技术职称近五年内担任课题负责人的课题：课题名称起止时间课题级

2、别出资单位资助金额（万元）近五年内发表的主要论文：论文题目发表期刊发表日期近五年内获得的专利：专利名称专利类型专利号批准时间发明人排名近五年内发表的主要著作：书名类型出版时间出版社作者类别科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级、地（市）级）：申请人承诺：近三年内无医疗责任事故。我保证上述填报内容的真实性。如果被批准为专业委员会青年委员，我将认真遵守省医学会的有关规定，积极参加学会和专业委员会（青年委员会）组织的活动。申请人签字：日期：推荐意见：单位意见市（州）医学会意见四川省医学会审批意见单位盖章：年月日单位盖章：年月日单位盖章：年月日备注：经市（州）

3、医学会推荐的候选人，推荐表需盖市（州）医学会印章；经常委推荐的候选人，推荐表需常委在“市州医学会意见”栏签署推荐意见。