辽宁省红十字会救助贫困先天性心脏病儿童项目申请表

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1、辽宁省红十字会救助贫困先天性心脏病儿童项目申请表申请人姓名性别年龄家庭住址家长姓名联系电话贫困情况家庭人口：人均收入：元／年附：城市或农村最低生活保障金领取证原件并附复印件患病情况先天性心脏病确诊单位：（附：诊断书及心彩超单）当地红十字会意见县（市）、区红十字会意见（盖章）年月日市红十字会意见（盖章）年月日审批省红十字会救援医院复查确诊意见：是否符合手术条件：是否（盖章）年月日省红十字会审批（盖章）年月日注1：此表一式四份，由患者家属填写，待省红十字会审批并加盖公章后，分别由市红十字会、省红十字会救援医院、省红十字

2、会存档。注2：请将患儿5寸生活照片1张贴在背面。救助须知1、持有城市或农村最低生活保障金领取证的特困家庭中3-15岁符合手术指征的先天性心脏病儿童，并经当地红十字会同意。2、与申请表同交材料低保证或乡（镇）政府开具的贫困证明、诊断书、心彩超单、患儿监护人身份证（二代身份证需双面复印）、户口簿（全印）、患儿５寸照片。３、救助类型Ⅰ类1.先天性房间隔缺损2.先天性室间隔缺损3.先天性肺动脉狭窄4.先天性动脉导管未闭Ⅱ类5.复合畸形(前四项疾病的复合畸形)6.双腔右心室7.肺静脉异位引流8.先天性主动脉－肺动脉间隔缺损9

3、．先天性三房心10．先天性主动脉窦瘤破裂11．先天性主动脉瓣下隔膜型狭窄12．先天性冠状动脉瘘Ⅲ类13先天性法洛氏四联症14．复杂畸形（见注1）15.其它复杂畸形