工程安全质量监督备案申请表

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1、工程安全质量监督备案申报表　　　　　　　监督注册号　　　　　　工程名称建设单位施工单位监理单位本表一式四份：建设、施工、监督机构、施工许可部门各一份10目录1、工程安全质量监督备案申请2、工程概况3、各方责任主体施工安全工程质量责任状4、施工许可范围施工内容认定书5、施工现场质量安全保证体系关键岗位人员审查备案表6、监督备案文件资料检查表7、工程项目监督工程师委派书10工程安全质量监督备案申请建设工程质量安全监督站：我单位经批准（新建、扩建、改建、拆除）的　桃源移动通信枢纽中心　工程，经你站开工条件审查合格，按照

2、国家有关规定，已具备办理安全质量监督备案条件，现提供相应文件资料，特向你站申请工程安全质量监督备案，请审查。建设单位：（公章）　　　　　　法定代表人：(签字)　　　　　年月日施工单位：（公章）　　　　　　法定代表人：(签字)　　　　　　年月日10工　程　概　况工程名称工程地址建筑面积平方米工程造价桥梁：跨度米道路：宽度米建筑高度米层　　数地上　　层　地下结构形式基础形式开工日期　　年　月　日计划竣工日期　　　年　月　日建设单位项目负责人电　　　话勘察单位项目负责人电　　　话设计单位项目负责人电　　　话施工单位项目

3、负责人电　　　话监理单位项目负责人电　　　话施工图审查单　　　位项目负责人电　　　话10各方责任主体施工安全工程质量责任状工程名称：　　　　　　　　　　　为了保证施工安全，保证工程质量，保障人民群众生命和财产安全，落实工程质量责任终身制，我们各方责任主体单位在该工程项目的建设、勘察、设计、监理、施工过程中，严格依照国家法律、法规和工程建设强制性标准进行，自觉履行安全职责，接受监督机构按照监督方案进行监督检查和随机巡查。对该工程所出示的工程安全验收评定资料、工程质量验收技术资料、竣工验收技术资料、工程质量评估报告和

4、工程竣工报告资料负责。该工程施工中及竣工后，如因违反国家规定，降低工程安全质量标准，造成安全质量事故，我单位和单位直接负责的主管人员及其它直接责任人，不论工作调动或者退休等原因，均依法依规终身承担责任。特立此责任状。建设单位承诺：1、向勘察、设计、施工、监理单位提供的建设工程有关原始资料真实准确、完整。2、不得将建设工程肢解发包或违规指定分包。3、不明示或者暗示勘察单位、设计单位、施工单位违反工程建设强制性标准，降低建设工程质量及施工安全和环保、节能要求。4、不压缩合理工期，无设计单位变更通知，不得对施工单位发设

5、计变更或要求变更。5、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不合格的建筑材料(含节能材料)、建筑构配件和设备、安全防护用品。6、建设工程经验收合格后，方交付使用。勘察设计单位承诺：1、不允许其它单位或者个人以本单位名义承揽业务，不转包或者违法分包所承揽的业务。2、不违反工程建设强制性标准进行勘察、设计，并对勘察的质量、勘察安全负责。3、设计单位设计文件符合国家规定的设计深度要求，保证建筑节能设计质量。104、考虑施工安全操作和防护需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中说明，并提出防范安全事故的指导意见，

6、在设计交底中对重点部位和环节的施工安全提出建议。5、采用新结构、新材料的项目，设计单位应当在设计文件中提出保障施工安全和预防措施建议。施工单位承诺：1、依法对本单位安全生产全面负责。2、按规定配备施工现场安全、质量管理人员。3、未通过安全质量条件审查、未办理质量安全监督备案不开工。4、不转包或者违法分包工程。5、按照工程设计要求、施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料，采购使用的材料（含节能材料）必须进行检验。6、对施工中出现的质量问题或验收不合格的建设工程负责返修。工程监理单位承诺：1、在资质许可

7、范围承担监理业务，禁止他人或单位以本单位名义承担工程监理业务，不转让工程监理业务。2、按规定数量选派具有相应资格的监理人员进场。3、按照监理规范要求，采取旁站、巡视形式对建设工程实施监理。4、认真审查施工组织设计及各项安全专项方案，对方案承担审查责任。5、监理过程中，发现存在质量安全隐患要求施工单位整改，情节严重的要求施工单位停止施工并报告建设单位和监督机构。6、依法承担质量安全监理责任。建设单位(公章)：　　　　　　法定代表人(签字)：　　　　　　年　　月　　日勘察单位(公章)：　　　　　　法定代表人(签字)：

8、　　　　　　年　　月　　日10设计单位(公章)：　　　　　　法定代表人(签字)：　　　　　　年　　月　　日监理单位(公章)：　　　　　　法定代表人(签字)：　　　　　　年　　月　　日施工单位(公章)：　　　　　　法定代表人(签字)：　　　　　　年　　月　　日施工许可范围施工内容认定书为维护各方责任主体合法利益及权利，有利于施工质量、施工安全、合同纠纷等责任划分，规范招投标