妊娠子宫破裂伴小肠破裂1例分析

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1、妊娠子宫破裂伴小肠破裂1例分析作者：张琴琴单位：721014陕西宝鸡市宝钛集团职工医院妇产科【摘要】对子宫破裂并发小肠破裂1例病案分析，找出子宫并发小肠破裂的相关因素，总结抢救成功的经验以及在这个病例中应吸取的教训，强调加强孕期保健，促进术后病人的恢复，正确处理异常产程，杜绝难产的发生。【关键词】子宫破裂并发小肠破裂病历资料患者，女，33岁，因停经38周伴腹部隆起，规律性下腹痛2小时，于2008年5月5日凌晨3：00急诊入院。患者5年前因先天性脊柱后凸伴侧弯畸形，在乡镇医院行剖宫产。此次妊娠末次月经2007年8月10日，预产期2008年5月17日，孕

2、早期有恶心呕吐类早孕反应，无放射线及毒物接触史，无腹痛及阴道流血史，孕4个月自感胎动伴腹部渐膨隆，孕中晚期无头疼头晕眼花等自觉症状，产前检查资料不详。2小时前无明显诱因出现规律性下腹痛，已见红，未破膜。入院查体：体温不升，P120次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神差，抬入病房，烦躁不安，面色及口唇苍白，四肢湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。心率120次/分，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部悬垂，下腹正中可见长约15cm纵行手术瘢痕，肝脾肋下未触及。产科检查：胎位LOA，胎心遥远，100～110次/分，宫缩4～5分/

3、30秒，漏斗骨盆，肛诊宫口未开,胎膜未破，先露头浮。入院诊断：①孕2产138周孕LOA待产；②瘢痕子宫；③子宫破裂；④失血性休克(代偿期)；⑤胎儿宫内窘迫；⑥脊柱侧弯畸形。入院后立即建立静脉通路，纠正休克的同时，入手术室在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查，术中打开腹壁见腹腔内不凝血液约200ml，检查前次手术切口在子宫体部，原切口处可见3cm纵行破口，有活动性出血，破口的右侧可见长约5cm的小肠浆膜层粘连在前壁上，部分破裂，未见异常分泌物排出，立即分离粘连的肠管，纵行扩大子宫破裂口，见附着前壁的胎盘，在胎盘处打洞，以臀牵引娩出男性活婴，重度窒息，清理呼吸道

4、后交儿科处理，宫体注射缩宫素，胎盘胎膜剥离完整，观察子宫收缩正常，子宫破口边缘整齐，行子宫破口修补。请外科医生会诊，协助行小肠吻合术，在子宫直肠窝及肠管吻合处放置引流管，检查双侧附件正常，经家属同意行双侧输卵管结扎术。术中出血750ml，术后给予抗感染止血促宫缩治疗，行胃肠减压留置尿管，术后第8日腹部伤口拆线，Ⅱ甲愈合。术后3个月病情追踪，产妇和孩子健康。出院诊断：①孕2产1，38周孕LSA剖宫产；②子宫破裂(不完全性)；③肠管破裂；④产后大出血；⑤失血性休克(代偿期)；⑥重度窒息儿。讨论子宫破裂并发肠管破裂比较罕见，很少见有报道。本例中由于患者前次

5、手术为子宫体部剖宫产，子宫体部肌层较厚，其切口的对合和愈合均不如子宫下段，故子宫体部切口瘢痕比下段瘢痕更容易发生破裂；孕妇长期营养不良体质消瘦(体重40kg)以及身体发育的局限，术后活动较少，手术前后也未能充分预防感染，也是导致子宫切口愈合较差的原因，愈合过程中炎症的渗出使部分肠管粘连；由于粘连的肠管在子宫前壁未形成夹角发生梗阻，故产妇术后未感到明显的腹痛，期间偶尔会有腹胀，但是由于患者医疗知识的缺乏未进行检查，使病情忽略。当再次妊娠后，妊娠子宫的高张力对子宫原瘢痕形成牵拉，局部血运减少，组织脆性增加，当妊娠晚期出现宫缩时，宫腔内的压力增高，导致愈合

6、不良的瘢痕破裂，粘连的肠管也随之破裂。随着围生期保健的加强，由难产、损伤、多胎所致的子宫破裂已逐渐减少，使瘢痕子宫成为妊娠期子宫破裂的主要原因，本例即如此。剖宫产后再怀孕并不是距前次手术的时间越长越安全，重要的是与前次手术伤口愈合情况及剖宫产术式有关。临床上的某些因素如切口位置、缝合技术、感染、出血等均可使切口处结缔组织增生，影响正常愈合，威胁再次妊娠。子宫破裂一旦确诊，应在抢救休克的同时行剖腹探查术，对于破口大，有明显感染者应果断行子宫切除，以挽救生命。本例抢救成功的经验：①诊断救治及时，从入院到手术仅用了30分钟，术中子宫在原切口瘢痕处部分破裂，

7、破口小，出血少，减轻了对患者的伤害；②抢救休克的同时积极剖腹探查，有效地控制病情，杜绝进一步的损伤；③处理措施得当，发现子宫原切口瘢痕处破裂，能够沉着冷静，就此扩大子宫破裂口，立即在附着于前壁的胎盘表面打洞，因患者系漏斗骨盆，使用正确的娩出胎儿方法，迅速以臀牵引娩出胎儿，为抢救胎儿赢得了宝贵时间；④考虑破裂时间较短，裂口边缘尚整齐，未见明显感染灶，对子宫进行了修补，保留了病人的子宫，并行双侧输卵管结扎术，术前术后均使用足量、有效抗生素预防感染；⑤相关科室的密切配合，使破裂的肠管得到及时处理，使病人得到全方位的抢救。应吸取的教训是要重视孕前的宣教工作，

8、合理掌握剖宫产指征，规范手术操作技术，对于手术后的患者应鼓励早下床活动，有效地预防感染，加强营养，防治肠粘连