安全生产行政执法文书式样（2016年版）

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1、安全生产行政执法文书式样（2016年版）目录1立案审批表32现场检查方案43现场检查记录54现场处理措施决定书75责令限期整改指令书86整改复查意见书97行政强制审批表108查封扣押决定书119查封扣押（场所、设施、财物）清单1210延长查封扣押期限决定书1311查封扣押处理决定书1412停止供电（供应民用爆炸物品）通知书1513停止供电（供应民用爆炸物品）决定书1614恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书1715询问通知书1816询问笔录1917勘验笔录2118抽样取证凭证2319先行登记保存证据审批表2420先行登记保存证据通知书2521先行登记保存证据处理审批表2722先行登记保存证据

2、处理决定书2823鉴定委托书2924行政处罚告知书3025当事人陈述申辩笔录3126行政处罚听证告知书3327行政处罚听证会通知书3428听证笔录3529听证会报告书3730案件处理呈批表3831行政处罚集体讨论记录3932行政（当场）处罚决定书（单位）4033行政（当场）处罚决定书（个人）4134行政处罚决定书（单位）4235行政处罚决定书（个人）4336缴纳罚款催告书4437加处罚款决定书4538延期（分期）缴纳罚款审批表4639延期（分期）缴纳罚款批准书4740文书送达回执4841行政强制执行事先催告书4942强制执行申请书5043案件移送审批表5144案件移送书5245案件延期审批

3、表5346结案审批表5447案卷（首页）5548卷内目录561立案审批表安全生产行政执法文书立案审批表（）安监立〔〕号案由案件来源时间案件名称当事人辽宁辽河钻探工程有限公司（环县项目部）电话15213877779法定代表人/负责人刘晓慧（辽宁辽河钻探工程有限公司环县项目部经理）当事人地址邮政编码案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年月日审核意见：审核人（签名）：年月日审批意见：审批人（签名）：年月日2现场检查方案安全生产行政执法文书现场检查方案（）安监检查〔〕号被检查单位地址联系人所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见审核人（签名）：年月日审批意见审批人（签

4、名）：年月日备注3现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录（）安监检记〔〕号被检查单位地址法定代表人（负责人）职务联系电话检查场所检查时间年月日时分至月日时分我们是安全生产监督管理局行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年月日共页第页4现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（）安监现决〔〕号：本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1．；2．；3．。（此栏不够，

5、可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据的规定，现作出如下现场处理决定：1．；2．；3．。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第页5责令限期整改指令书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（）安监责改〔〕号：经查，你单位存在下列问题：1．2．3．（此栏不够，可另附页）。现责令你单位对

6、上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共页第页6整改复查意见书安全生产行政执法文书整改复查意见书（）安监复查〔〕号：本机关于

7、年月日作出了的决定[（）安监〔〕（）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（印章）年月日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。7行政强制审批表安全生产行政执法文书行政强制审批表（）安监强审〔〕号案件名称当事人公民姓名性别出生年月联系电话住址法人或者其他组织名称法定代表人或者负责人地址联系电话