湖北省门(急)诊通用病历

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1、湖北省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：　　　　性别：年龄：民族：　　　婚姻：已　否医保号：通讯地址：联系电话：过敏史：（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）湖北省卫生厅监制-5-就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1.本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。2.凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。3.务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据

2、。4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。6.在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。7.请您遵照医嘱治

3、疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。-5-病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：体检：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名：第1页共13页-5-病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第2-10页共13页-5-检查单张贴页第26—30页第26—30页第11-13页共13页-5--5-