攀枝花市工伤医疗（康复）待遇申请表

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1、攀枝花市工伤医疗（康复）待遇申请表单位名称（章）：姓名身份证号码性别年龄工伤时间伤残部位伤残等级工伤认定编号医疗机构名称医院级别住院科室住院日期　出院日期住院天数治疗原因□新工伤□旧伤复发门诊诊断　入院诊断　出院诊断　申报待遇项目序号单据张数申报金额金额合计医疗（康复）费门诊费01　住院费02　康复费03　其它04　合计05　补助费住院伙食补助06--　交通、食宿费07　本次申报费总合计08小写：元大写：万仟佰拾元角分用人单位经办人姓名联系电话申报日期年月日经办机构受理情况经办机构（章）：经办人：年月日备注1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2

2、.本表由用人单位填报，并按规定提交相关资料，其中，特殊情况下旧伤复发治疗的，需提供《攀枝花市工伤职工旧伤复发治疗申请表》；康复治疗的，需提供《攀枝花市工伤职工康复申请表》；3.本表为支付工伤医疗（康复）费用的必备要件。