儿童咳嗽变异性哮喘

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1、儿童咳嗽变异性哮喘发表时间：2009-04-30发表者：苏苗赏(访问人次：3954)咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）是指以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的支气管哮喘，是引起儿童慢性咳嗽，尤其是学龄前和学龄期儿童的常见原因之一。近年研究显示，在我国CVA占慢性咳嗽病因诊断中的14%，钟南山等调查发现慢性咳嗽首要病因为CVA(27.9%)。由于CVA临床表现不典型，而咳嗽常为惟一症状，易被误诊和漏诊，且发作较频繁，病程迁延，可影响儿童的正常生活，进而影响其生长发育。国内随访研究发现临床上约3

2、0%～53%的患者在3～4年内可发展为哮喘；国外研究资料表明，大约39%的主诉慢性咳嗽的儿童患者曾被诊断为哮喘，大约28%的哮喘患儿以咳嗽为唯一症状。表明作为哮喘特殊类型和慢性咳嗽主要原因之一的CVA已引起了临床医生的重视。但其中许多是关于CVA误诊或漏诊方面的文章，由此可见，加强对CVA临床特点的认识、提高对CVA的诊断能力，仍然是临床医生需要重视的问题。温州医学院附属第二医院小儿呼吸内科苏苗赏一、CVA概念的提出及演变1970年stanesen和Teculescu首次报道以咳嗽为主诉的哮喘；1972年Glauser报道了

3、5例成人患者，并将其命名为“变异性哮喘（variantastnma）”；1975年McFadden等也报道了此类患者；1979年Gorrao等报告了6例慢性咳嗽为唯一症状，伴有气道高反应性，经用支气管扩张药治疗有效的患者，并称为“异型哮喘”；直到1981年Cloutier等才首次报道了儿童CVA的病例；Konig等同年也观察11例6-12岁的慢性咳嗽患儿，其中10例患儿运动支气管激发试验阳性，随访发现其中8例最终出现典型支气管哮喘表现，因此命名为“隐匿型哮喘（hiddenasthma）”；同年由Irwin等提出不明原因慢性咳

4、嗽的解剖学诊断程序,并将“咳嗽变异性哮喘”正式作为儿科疾病诊断；1986年我国张宇光等首次报道以咳嗽为主要症状的支气管哮喘；1991年O′connell等提出“咳嗽型哮喘（cough-typeasthma）”；1993年全国儿科哮喘协作组首次制定了儿童CVA诊断标准；认为其病因与哮喘相同；1993年中国中西医结合学会将CVA的中医命名拟为“哮喘性咳嗽”，1994年全球哮喘防治创议（GINA）正式采用了“咳嗽变异性哮喘”的概念；此后的2002年GINA、《实用儿科学》第七版和2006年GINA及我国儿科哮喘协作组修订的《儿童哮

5、喘管理和预防指南》中均将CVA作为我国儿童哮喘的特殊类型并制定了具体的诊断标准。但近年来，也有学者认为CVA并不是哮喘的特殊类型，只是一种过敏性咳嗽。1995年《实用儿科学》第六版则使用“过敏性咳嗽”作病名，并作了详细的诊断标准。最近有几项大规模临床调查研究发现，被诊断为CVA的儿童，在幼年时期的呼吸道感染率、哮喘家族史、变应原的接触率和其他变应性疾病的患病率方面与没有喘息或咳嗽症状的儿童无统计学差异。因此，是否存在过度诊断问题，以及如何将其与真正的CVA区分开？目前仍没有统一的意见，可能只能依靠病理学的方法。二、儿童CVA

6、的病理学特点与典型哮喘相同，以嗜酸性粒细胞（EOS）浸润为主的变应性炎症是CVA的主要病理基础。炎性细胞浸润、小血管充血、渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，引起EOS聚集和支气管黏膜上皮损伤。上皮损伤后上皮细胞脱落、神经末梢暴露，对各种刺激的敏感性增加。研究发现CVA患者黏膜水肿、上皮细胞脱落、部分基底膜增厚，与典型哮喘相似，IgE介导的I型变态反应在CVA的病理方面起重要作用。Niimi等在支气管镜检中发现CVA患者中支气管黏膜上皮层增厚约7.1μm，而在伴有喘息的典型哮喘的患者中支气管上皮层增厚约8.1μm，正常对照组仅为

7、5.0μm，故在CVA患者中支气管黏膜上皮增厚是气道重塑的一个病理特征。众所周知，EOS在哮喘的病理方面起重要作用。据报道，与正常对照组比较，在典型哮喘与CVA患者中的支气管肺泡灌洗液和组织EOS及血浆嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)均有显著增加，而在典型哮喘与CVA患者中无差别。表明CVA也是EOS参与的气道慢性炎症。最新研究发现，SP免疫反应神经密度在CVA组显著高于典型哮喘组与正常对照组，这也说明气道感受器神经异常或许与咳嗽受体的高反应性有关。这可能是咳嗽变异性哮喘的病理特征之一。三、儿童CVA的发病机制CVA的发病机理

8、目前尚不清楚，目前大多数学者认为与典型哮喘发病机制相似，是一种气道慢性非特异性炎症，包括EOS等多种细胞和细胞组分参与，也涉及到由IgE介导的变态反应性炎症过程。由于致喘性变应原和（或）非致喘性变应原的质和量不同，以及机体遗传素质等因素的个体差异，不同哮喘个体的病理生理变化不同，临床也呈多