电梯施工自检报告

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1、报告编号：电梯施工自检报告（曳引与强制黄驱动电梯适用）使用单位：设备名称：□客梯□货梯□其他；设备类型：□曳引式□强制式用户编号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工单位：自检单位：检验日期：湖南省特种设备检验检测研究院印制注意事项1、本报告为依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及1号修改单要求制定。适用于湖南省内电梯安装、改造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点增加相应自检项目，并填写在“其它”栏内。2、施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真

2、实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。3、报告书应当用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改无效，确需更正时，应在原错误处划删除线“//”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。4、自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供报告副本备存；同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。5、本报告应由整机制造单位出具或者确认。6、本报告书一

3、式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别保存。7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。联系人：联系电话：施工单位地址：电梯施工自检报告第1页共19页产权/使用单位安全管理员使用单位地址联系电话制造单位生产许可证编号产品出厂编号生产日期年月日施工单位施工合同编号施工许可证号施工许可有效期安装地点电梯型号机房形式□有机房□无机房额定速度m/s控制方式□集选□并联□：额定载重量Kg层站门数层站门曳引比：控

4、制柜型号：编号：开工日期安全钳型号：编号：竣工日期缓冲器型号：编号：开门方式：□旁开□中分□：限速器型号：编号：门锁型号：曳引机型式：□永磁同步□蜗轮蜗杆□：型号：编号：改造与维修的主要项目检验依据1、TSGT001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》及1号修改单；2、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》3、电梯设计文件、电梯施工合同检验结论：施工单位负责人（签名）自检质检员（签名）日期：年月日日期：年月日施工质量合格声明经自检确认：该电梯施工质量符合国家有关强制性标准和安全技术规范的

5、要求，且满足施工合同中有关施工质量的条款和电梯设计文件的要求。施工单位（检验合格章）制造（或授权）单位（检验合格章或公章）年月日年月日使用单位意见：同意施工单位申请监督检验使用单位负责人（签名）：使用单位（公章）年月日电梯施工自检报告第2页共19页项目及类别检验内容与要求自检结果结论1技术资料1.1制造资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造

6、许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井

7、道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工

8、和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.3改造、重大维修资