脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表

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1、国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目0000001脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）<现场调查纸质版>一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：□□□□年□□月□□日社区：□城市□农村筛查员:（联系电话：）质控员:（联系电话：）1.2人口学信息姓名：性别：□男□女民族：族身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体

2、经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：□□□□□□□现居住地址：省市区/县街道/村邮编：□□□□□□□电话：□□□-□□□□□□□□手机：□□□□□□□□□□□电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名:与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□配偶□其他联

3、系人电话：二、初筛信息1高血压病（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：□有现测血压（□左侧□右侧）：收缩压SBP□□□(mmHg)/舒张压DBP□□□(mmHg)□无2血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L)：□有□无□未知3糖尿病：□有□无4心房颤动（房颤）：□有□无5吸烟史：□有□无6明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：□是□否身高:□□□cm体重:□□□.□kgBMI:□□.□kg/m2（BMI=体重/身高2）7运动缺乏或轻体力劳动者(

4、运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是□否8脑卒中家族史□有□无Ⅰ既往脑卒中：□有□无Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）□有□无初筛结果风险分级□脑卒中□TIA□n≥3高危□中危□低危©中国卒中数据中心ChinaStrokeDatabankRev:2013.08国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目0000001（系统生成）危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群）3.1其他重要病史3.1.3高血压□有□无确诊年数：□半

5、年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）是否服用降压药：□有□无3.1.3血脂异常□有□无确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）异常类型(可多选)：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇低是否服用降脂药：□有□无3.1.3糖尿病□有□无确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）是否服用降糖药：□有□无3.1.4其他心脏病（可多选）□有□无□冠心病  □风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)  □心肌病□其他类型心脏病 3.2家族史3.2.1脑卒中（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女　

6、□兄弟姐妹　□其他亲属3.2.2冠心病（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女　□兄弟姐妹　□其他亲属3.2.3高血压（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女　□兄弟姐妹　□其他亲属3.2.4糖尿病（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女　□兄弟姐妹　□其他亲属3.2.5高脂血症（可多选）□有□无与本人关系：□父母□子女　□兄弟姐妹　□其他亲属3.3生活方式3.3.1吸烟□有□否若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计），目前平均吸烟____支/天若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天3.3.2饮酒□有□否饮酒史：大约□□年（按整数年计）□经常大量饮酒（高

7、度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）□偶尔饮3.3.3运动习惯□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者)□运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)3.3.4膳食习惯□口味偏咸□口味偏油吃蔬菜（□≥5天/周□≤2天/周）吃水果（□≥3天/周□很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周□很少或偶尔喝）四、近2周用药信息服药用途药物种类或名称©中国卒中数据中心ChinaStro