(安监站)工程安全监督备案表

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1、监督备案号：0098建设工程安全监督备案申报表工程名称：南京医科大学康达学院建设单位：江苏润科投资发展有限公司（盖章）(申报单位)南通建工集团股份有限公司申报日期：2012年5月6日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型

2、：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书连云港市安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的南京医科大学康达学院工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办

3、法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表齐全2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证有3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书齐全4施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5施工现场平面布置图有6施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施有8工程项目安全生产事故应急救援预案有9保险缴纳凭证齐全10安全文明施工措施费支付计划或凭证齐全11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：2012年5月6

4、日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称南京医科大学康达学院图书馆/行政人文楼工程地点连云港市花果山大道西侧春晖路北侧安全文明施工目标安全无事故合同开工日期2012.3.20合同竣工日期2012.11.25工程类型学校结构/层次框架/五层建筑面积25412.36m2工程造价4018.075173万元建设单位名称江苏润科投资发展有限公司地址山海国际酒店连云港市新浦区学院路8#法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称连云港市连大监理有限公司地址连云港市新浦区通灌路102号资质等级甲级资质证书号E132001556法定代表人汪宏组织机构代

5、码证75320787-4项目总监姓名高鸣森联系电话13812330369资格证书号32012253总监代表姓名张学东联系电话18705139608资格证书号32010426监理单位监理工程师姓名陶玉清姓名范德春资格证书号32006989资格证书号苏建工（连）监工第0601498号监理工程师姓名杨升发姓名史连滨资格证书号苏建工（连）监工第0401136号资格证书号苏建工（连）监工第1101891号监理工程师姓名杨善华姓名窦焱资格证书号苏建工监员（连）0300176号资格证书号苏建工监员（连）0900026号施工总承包单位名称南通建工集团股份有限公司地址江苏省南通市崇川区段家坝路136

6、号组织机构代码证13829070-9安全生产许可证编号苏JZ安许证字[2005]060012-8资质证书号A0014032060101-12/11资质等级特级法定代表人或委托负责人王俊安全考核证号苏建安A（2005）0012300企业技术负责人吴永良安全考核证号苏建安B（2005）0607922企业分管安全负责人魏军安全考核证号苏建安c（2005）0605722项目经理姓名杨帅帅联系电话15951901806资格等级及证书号二级建造师安全考核证号苏建安B（2008）0101443项目技术负责人蒋志峰安全考核证号苏建安B（2006）1600080安全员雷鸣安全考核证号苏建安C（201

7、0）0120209安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1正兴塔吊QTZ40B1(ZX4608)42搅拌机JQ35043切断机QJS—404我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年月日意见监理单位（盖章）年月日1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称；南京医科大学康达学院建设单位：江苏润科投资发展有限公司施工单位：南通