危重病人护理记录

《危重病人护理记录》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第二十一章医疗与护理文件记录第二十一章医疗与护理文件记录第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写第一节医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件记录的重要意义医疗与护理文件的记录要求医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据医疗与护理文件的记录要求及时准确完整简明扼要三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件的保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的

2、记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存病案的排列顺序1、住院患者病案排列顺序2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病案的排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证医嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入量记录特护记录病室报告护理病案一、体温单眉栏填写40～42℃之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写眉栏填

3、写篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止40～42℃之间的填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制脉搏曲线的绘制呼吸曲线的绘制底栏填写底栏的内容包括血压、体重、

4、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解“※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：二、医嘱单医嘱的内容医嘱的种类医嘱的处理医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱的种类【长期医嘱】有效时间在24小时以

5、上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。【临时医嘱】有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。医嘱的处理处理的原则处理方法注意事项医嘱的处理的处理原则行执行，后转抄行急后缓行临时后长期医嘱执行者签全名医嘱处理的处理方法处理方法长期医嘱抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。临时医嘱先执行

6、后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝√。临时备用医嘱，等患者需要时执行。停止医嘱先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红√；再在长期医嘱单上填上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝√。重整医嘱在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下。注意事项医嘱必须经医生签名后才有效。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱应每班查对、每周

7、总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明三、出入液量记录单【内容】摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。【记录方法】1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码2、记录均以ml为单位3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。4、日间，7时到10时用