药品经营许可证变更申请表

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1、一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；...人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;...$药品经营许可证变更申请表填表单位：（盖章）填表日期：年月日填表说明一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申请

2、批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份；六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位经营地址仓库地址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容□1、企业名称变更为：□2、法定代表人变更为：□3、企业负责人变更为：□4、质量负责人变更为：□5、经营地址变更为：□6、仓库地址：□变更为□增加□减少仓库□7、经营范围：□增加：□注销：□8、经营性质变更为：□变更为□9、隶属单位变更为：□注销：□10、其他：变更所附材料名称：省或市局审批意见（盖章）年月日核定变更

3、事项：（盖章）年月日经办人处（科）室负责人局领导年月日年月日年月日药品经营企业筹建申请表申请人（单位）名称拟开办企业名称拟开办企业地址拟经营方式□批发□零售□零售连锁拟经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□康抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品拟投资金额万元经营性质法定代表人企业负责人联系人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量级学历情况市局对企业申报材料真实性、合法性的审理意见年月日备注注：市局应在收到企业申报材料之日起的5个工作日内出具审理意见。