器质性室性心动过速射频消融_丁燕生

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1、器质性室性心动过速射频消融北京大学第一医院丁燕生器质性室速器质性室速占所有室速的80%～90%左右。常见发生器质性室速的疾病包括：冠心病陈旧性心肌梗死致心律失常性右室心肌病/发育不良扩张性心肌病先心病手术新室修补术后器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占90%左右，束支折返或局灶性机制约占10%左右。室性心律失常+心衰猝死心功能分级与猝死1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其

2、他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析发现:NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰恶化器质性心脏病室速机制特点疤痕依赖性起源于异常低电位区在疤痕区起搏标测——长S-QRS可以诱发和拖带束支折返性典型LBBB或RBBB形态H-H领先于V-V局灶起源不能拖带局部消融时可发作VT或VT频率加速器质性心脏病VT电生理特点诱发出的VT血流动力学不稳定诱发出的VT不持续多形性VT临床VT与电生理诱发VT不能诱发临床VT高死亡率传统标测方法激动顺序标测精确简便成

3、功率高，不适用于VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者起搏标测精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者窦性心律下浦肯野电位标测较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用拖带标测适用于折返性室速，判断折返环的出口室速基本标测方法局灶起源VT激动顺序标测起搏标测折返性VT激动顺序标测拖带标测致心律失常性右室心肌病Epsilon电位—低电压—晚电位瘢痕相关VT发生机制和必要因素机制——主要由折返活动引起形成折返活动的必要因素存在阻滞区：可以是功能性的，也可以是解剖性的，以功能性阻滞区多见；功能性阻滞区多数在早搏刺激和心动过速时发生；功

4、能性阻滞区的部位常发生变化阻滞区的缓慢传导阻滞区的单向阻滞经导管消融治疗器质性室速经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括：激动标测、起搏标测、拖带标测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张期电位等，对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率。三维指导下室速的导管消融方法Carto指导下：1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融EnSiteNavX指导下致心律失常通道的标测及消融EnSiteArray指导下非接触标测识别心室激动电压图及室速激动出口指导致心律失常性通道的标测关键边界区的

5、标测Carto指导下电压标测图JAmCollCardiol2006;47:2013–9致心律失常性通道的解剖学基础器质性心脏病VT机制与标测器质性心脏病室速消融策略疤痕依赖性VT窦性心律下识别疤痕区——双极电位＜1.5mV窦性心律下识别折返环出口——起搏标测诱发VT稳定的VTVT不稳定拖带标测识别峡部起搏标测窦性心律下电压标测拖带标测隐匿拖带PPI=VTCLABLDP心梗后室早：基质标测+激动顺序标测舒张期延迟碎裂电位器质性室性心动过速病例男性，69岁缺血性心脏病，EF<30%因药物难治性VT植入ICD，ATP治疗110次，电击治疗5

6、次CARTO标测下行VT消融，未能消除VT，但使VT形态发生改变术后第11-15周因VT发作ICD给予ATP治疗10次，患者第7个月死于急性胰腺炎消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为VT的周长心脏实体解剖和电解剖示意图A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区B：对瘢痕区和消融区进行测量C：CARTO指导下的电压标测和消融实体解剖测量值电解剖标测测量值瘢痕区面积（cm2）58.463.3消融区长径（cm）11.012.5消融区横径（cm）2.12.8病例介绍代XX，男，53岁，河北人，农民阵发心悸

7、4年每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史发作时心电记录：VT，HR272bpm家族史：一弟30岁猝死Epsilon电位与心室内电位病例-室速P电位射频消融术中室速持续室速消融RFCN-ON小结临床器质性室速常见三维标测均有良好的准确性明显提高手术安全性及成功率对心功能较差或猝死高风险者应有ICD保护谢谢