地震安全性评价单位资质申请表

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1、地震安全性评价单位资质申请表申请单位（印章）：申请级别：申请日期：年月日中国地震局制目录：1、单位法定代表人声明2、申请单位简介3、申请情况4、单位基本情况表5、单位组织机构框图6、法定代表人简历7、单位专业技术人员8、单位自有科研设备9、代表工程和研究业绩10、初审部门审查意见表填表说明：1、《地震安全性评价单位资质申请表》系初次申请地震安全性评价单位资质认定，或已有资质的单位申请高一级别资质需填写的的专用表格；2、《初审部门审查意见表》由初审单位填写，其他表格由行政许可申请单位填写；3、填写内容必须真实、准确；4、单位名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位

2、法人证书上的名称，并与印章一致；5、单位地址必须详细填写；6、下载使用《地震安全性评价单位资质申请表》，一律用A4型纸；7、纸面不敷时，可另加页。单位法定代表人声明本人（法定代表人：身份证号码：）郑重声明：本单位此次填报的《地震安全性评价单位资质申请表》及相关材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质认定申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受地震工作主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。单位法定代表人：（签名）（公章）年月日申请单位简介申请情况现有资质情况证书等级：证书编号：此次申请内容初次申请□资质升级□法定代表人（签名）：公章：年月

3、日单位基本情况表单位名称单位性质事业全额拨款□企业国有企业□差额拨款□集体企业□自收自支□私营企业□其他□其他□注册地址邮编办公地址邮编法定代表人身份证号码电话联系人联系电话手机传真办公室电子邮箱上级主管单位单位成立时间单位注册时间企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号注册（开办）资金（万元）安评师人数60周岁以下60周岁以上合计一级安评师人人人二级安评师人人人合计人人人专业技术人员60周岁以下60周岁以上合计高级职称人人人中级职称人人人初级职称人人人合计人人人单位拥有其他资质证书情况1、上级主管单位：指单位的直接上级主管部门，按隶属关系填写（如企业性质为股份制企业，此栏可

4、不填写）；2、单位成立时间：指申请单位最初成立时的时间。如单位发生名称、资质等级变化等情况时，仍按最初成立时间填写，并将该变化情况在《申请单位简介》中说明；3、单位注册时间：是指现有企业法人营业执照或事业单位法人证书的发证时间；4、企业法人营业执照注册号（事业单位法人证书登记号）、注册（开办）资金等按企业法人营业执照或事业单位法人证书标注内容填写；5、专业技术人员指和申请单位签订劳动（聘用）合同的人员（含注册地震安全性评价工程师）。单位组织机构框图法定代表人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时／何校／何专业毕业身份证电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工

5、作、任何职务本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。单位专业技术人员序号姓名年龄学历毕业时间／院校／所学专业身份证号码安评师资格证书等级专业职称从事地震安全性评价工作情况注：1、本表按取得一级安评师资格，取得二级安评师资格、高级技术职称、中级技术职称、初级技术职称的顺序填写；2、毕业时间／院校／所学专业按填写最高学历填写；3、专业一栏，地震安全性评价工程师填写资格证书中注明的专业，其他人员填写现从事的专业；4、本表可复制加页。单位自有科研设备序号设备及仪器名称型号／产地／出厂日期数量（台）主要性能描述价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。代表工程和研究业绩序号工程或研

6、究项目名称审批部门批复文号合同或项目金额成果类别注：1、本表按完成先后顺序填写；2、本表可复制加页。初审部门审查意见表单位名称申请内容初次申请□升级□现有资质等级申请资质等级指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资金2机构章程------------3单位住所及办公场所证明------------4主要技术设备、专用软件------------人员指标5一级安评师人数6二级安评师人数7专业技术人员情况总数60周岁以下人数业绩指标8工程业绩------------其他需要说明的情况初审部门意见（此栏内应填写明确意见）单位负责人（签字）：初审部门（盖章）：年月日注

7、：1、单位的印章应为初审部门公章，部门内设机构印章无效；2、单位住所及办公场所证明指房屋租赁合同或房屋所有权证；3、单位负责人指初审单位主要领导或分管领导。