张悦红解读新中医病案首页

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1、解读新中医病案首页湖南省肿瘤医院医务部张悦红主任医生www.pptcn.com病案首页的重要性1、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。2、是临床科研教学的基本资料来源，便于临床随访和追踪，为临床科研等提供重要数据。3、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。4、是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和计划的提供重要的信息资源。www.pptcn.com病案首页质量对医院发展的影响通过收集、整理、加工、录入

2、病例中的原始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院各项工作数量及质量，是医院制定工作计划、发展规划的重要客观依据。病案首页质量水平的高低直接反应医院总体医疗水平，关系到医院的生存与发展。www.pptcn.com新病案首页项目设计原则1、可及性：每一项目的信息都易于采集。2、科学性：每一项目的制定都应该有明确的意义：可用相应数字表示（如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定项目3、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除出院情况、入院时情况、入院诊断、随诊期限、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、抢救次数等

3、）。4、减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集（如：删除了输血品种及剂量等项目）。www.pptcn.com1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。2、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随访及统计患者信息的依据。4、为付费方式改革提供技术基础--与DRGs接轨做准备。（附后）修订首页目的病案首页修订目的www.pptcn.comDRGs（DiagnosisRelatedGr

4、oups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。提示：相关疾病诊断分组（DRGs）是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在

5、一个级别中，并据此进行医疗付费和管理（重点---病例分型）。附：DRGs概念www.pptcn.com新中医住院病案首页模板www.pptcn.com新中医住院病案首页模板www.pptcn.com新病案首页项目填写基本要求1、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。2、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。3、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“

6、-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（不得随意画斜线）4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。中医诊断按照《中医病证分类与代码》编码执行西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行有项必填！www.pptcn.com附：疾病分类与手术操作分类编码（ICD-10）ICD-10编码意义：国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统计的基础工作。作为一个分类系统,它的基本原则是分类准确与完整。疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和

7、可比性,也影响今后医、教、研的病案检查利用。临床医生对首页项目的填写是决定编码准确、完整的保障www.pptcn.com新病案首页基本信息填写要求医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。医院LOGO医院代码职业N唯一性填写相应数字即可www.pptcn.com医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称（固有）付费方式：（与旧版不同，请参照准确填写数字）健康卡号：

8、本省暂无--暂不填写（可用“-”代之）新病案首页基本信息填写要求新病案首页基本信息填写要求籍贯：祖籍/原籍出生地：患者出生时所在地点年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄；新生儿体重：1、产妇病历填写“新生儿