药品经营许可证变更申请表

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1、《药品经营许可证》变更申请表申请单位（盖章）：年月日变更项目原核准拟核准企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人处方审核员经营范围许可证编号联系人联系电话企业主管部门意见：签章：年月日本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品零售经营活动。法定代表人（签字）（企业公章）填表说明1.企业视申请变更事项提供相应材料；2.需提供《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》正、副本原件及复印件；3.申请材料均使用A4纸，均需

2、企业加盖红章；4.此申请表及所附材料一式一份报市食品药品监督管理局行政审批办公室。制表：哈尔滨市食品药品监督管理局8审批意见市食品药品监督管理局意见材料审查意见经办人：年月日现场核查意见检查组：年月日现场验收意见检查组：年月日审核意见签字：年月日审批意见签字：年月日制表：哈尔滨市食品药品监督管理局8授权委托书委托人：工作单位：　　　　　　　　　　　职务：联系电话：被委托人：工作单位：　　　　　　　　职务：联系电话：　　　　　　　　　　手机：兹委托在哈尔滨市食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：□1、接

3、受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。　　　□4、签收批件的权利。□5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。（委托人单位公章及委托人签字）被委托人：年月日年月日被委托人身份证复印件粘贴处委托人身份证复印件粘贴处注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。8保　证　书哈尔滨市食品药品监督管理局：我单位申请　　　　　　　　　　　　　　　，所申报的内容和提交的材料均真实、合法，并对申请材料实质内容的真实性负

4、责。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人签字：　　　　　　　　　　企业（公章）　　　　　　　　　　　　年　　月　　日药品经营企业质量负责人履历表8姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日药品经营企业法定代表人履历表8姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日药品经营企业负责人履历表

5、8姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日药品经营企业处方审核员履历表8姓名性别贴照片处职称学历联系电话从事质量工作年限身份证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处）单位盖章年月日8