设置医疗机构申请书

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1、设置医疗机构申请书被申请机关:皇姑区卫生局设置单位（人）：联系人：地址：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：注册资金：其他提交文件目录：⑴医疗机构变更地址申请书；⑵设置医疗机构审核意见表；⑶设置可行性研究报告；⑷选址报告；⑸拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明；⑹《建筑设计平面图》。（按实际主图并标识清楚，指示明晰）;⑺资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请的，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支；⑻医疗机构名称核定申请表;⑼医疗机构法定代表人/主要负责人简明材料。个人设置医疗机构，须提供所在单

2、位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床统一专业工作满5年的相关证明；⑽卫生行政部门规定提交的其他材料；⑾委托申报的，应提供授权委托书。设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体

3、c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（）第号核准机关：皇姑区卫生

4、局申请单位（人）：（章）地址：邮编：电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见：（章）年月日审查人员意见：签字年月日主管领导核批：签字年月日附表8：医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事

5、责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。附表9：任职履历表（个人简历）姓名现名性别出生年月相片曾用名邮编联系电话现有文化程度民族职称籍贯原籍出生地址身份证号主要特长填表人签字、盖章：年月日审查机关盖章年月日附表10从事卫生工作前后履历年月至年月在何地区何部门任何职证明人有相关证件发证机关发证时间证书

6、编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书附表11：资信证明设置单位（人）地址注册资金：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额自筹万元流动资金来源和数额自筹万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明法人承诺书法人作为民事法律关系的主体，拥有独立的财

7、产，享有民事权利能力和民事行为能力，独立承担民事责任。法人签字：年月日注：由法人亲自到审批窗口签字保证书本人所提交的申报材料真实有效。如有虚假，依据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第五款之规定，由本人承担一切法律责任。保证人：担保人：年月日注：保证人及担保人附身份证复印件授权委托书委托人：（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：职务：委托人（基本情况）：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓