严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读

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1、严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读邯郸市中心医院ICU侯丽艳医务人员对《指南》认知性、可行性和依从性较差，有的报道病死率甚至超过60%。原因：1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依从程度不高；对实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。3、医疗条件参差不齐。主要内容1.分类2.基本概念、诊断3.病理生理4.血流动力学特点5.指南具体内容1、

2、分类７５年Meil等根据血流动力学提出新的分类:心源性休克：心肌梗死、心力衰竭梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克：失液、失血分布性休克：感染、过敏、中毒分布性心源性心肌损伤收、舒损伤舒张充盈↓心包，张胸舒张功能RV负荷↑肺栓塞收缩损伤心外阻塞低容量前负荷↓舒张充盈↓co↓（±SVR）MAP↓休克MODS分布性血流分布异常心肌抑制，收，舒↓SVR↓（CO↑）2、基本概念全身性炎症反应综合症（SIRS)1.发热（口表体温＞38℃）或低体温（＜36℃）；2.呼吸急促（＞24次/分）3.心动过

3、速（心率＞90次/分）4.白细胞增高（＞12.0×109/L）,或白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%；符合2条称SIRS有感染与非感染病因脓毒症(sepsis)：怀疑或证实微生物病因的SIRS严重脓毒症1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如1.循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时以上或需要升压药物支持2.肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时内突然减退，血Cr值升高绝对≥26.4umol/l较基础值升高≥50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6小时以上3.呼吸：PaO2/FiO2≤

4、250或如只是肺是惟一功能障碍器官，则此值应≤2004.血液：血小板数<50.0×109/L或比近3天内最高值下降50%5.不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和血浆乳酸水平大于报告实验室正常上限的1.5(肝脏、中枢神经）脓毒症休克脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为经足量液体复苏仍低血压（收缩压<90mmHg，或比患者正常血压下降40mmHg）持续1小时或血乳酸浓度≥4mmol/L顽固性脓毒症休克脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给升压药无效关键诊断概念休克可发生在血

5、压正常病人，而低血压不一定是休克。碱基缺失<-4mmol/L和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克休克诊断从以下方面注意：大体灌注、器官灌注、组织灌注。全身性炎症反应综合症（SIRS）：由感染或非感染因素导致全身炎症反应T体温＞38℃或＜36℃P心率＞90次／分R呼吸＞20次／分或PaCO2＜32mmHgWWBC＞12x10９/L或＜4x10９/L或未成熟的杆状核白细胞在10%以上脓毒症(sepsis)：由感染或

6、高度可疑的感染灶引起的SIRS。重症脓毒症(Severesepsis)：脓毒症合并器官功能障碍。感染性休克(septicshock):给予充分的液体复苏后仍不能纠正的低血压状态。多器官功能障碍综合症(MODS):2个或2个以上的器官功能障3、脓毒症病理生理学特点脓毒症反应曾被简单的认为是放大的炎症反应，近十年有了概念上的显著提高；其病理生理学非常复杂，目前对其机制还不完全清楚，但肯定涉及免疫、炎症、凝血、抗纤溶和神经内分泌系统的相互作用等机制。感染微生物和宿主因素和炎症反应凝血反应4、感染中毒性休克

7、的血流动力学特点血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异常,阻力血管的扩张。SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心率改变。循环容量仍在循环系统之内。导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常。5、指南具体内容本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。早

8、期定向目标(earlygoal-directedtherapyEGDT)在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(cvp)8-12mmHg；平均动脉压(MAP)≥65mmHg；尿量(UO)>0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%1C级六小时治疗方案CVPMAPHctSatO2输液→达标不→升压药达标不→RBC达标不→多胺达标；不→镇静呼吸机>70%要点补液CVP>8-12;MAP<65给升压药MAP>70；Hct<30%RBCHct>