临床护理质量标准

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1、一、温单绘制质量标准1、书写工整清晰，点园线直，大小粗细一致，颜色深浅一致，无涂改与刮粘。2、楣栏填写齐全无缺项，除手术（分娩）天数用红黑水笔一外均用蓝黑笔逐项填写。入院日期，手术或分娩后日数，严格按体温单书写，规范填写。3、40度~42度之间填写内容一律用红墨水笔填写，在相应时间内纵向顶格填写，除手术不写时间外，其余均应写明相应时间，具体到分钟。4、体温用蓝黑水笔绘制，脉搏用红黑水笔绘制，体温、脉搏应同步测量并记录。5、34.5℃以下项目栏内填写内容，一律用红黑水笔填写，只填写数字，具体要求按体温

2、单书写规范。6、绘制的体温、脉搏、呼吸数值要与实际测得的数值一致。7、新入、手术、高热患者要按规定测温并及时绘制到体温单上。二、医嘱单书写质量标准（一）、临时医嘱单1、有效时间在12小时。2、使用蓝黑水笔书写，字迹工整，签名清晰，不得采用刮、粘、涂等方法修改。3、“护士签名栏”有转抄或执行医嘱的护士签名。4、医瞩取消时，护士不得签名，若有特殊情况已签名，必须在护理记录单上说明原因。5、要求立即执行的“st”医嘱，必须在15分钟内执行。6、药物过敏试验结果除在医嘱单上记录外还应记录在一般护理记录单内并

3、由双人签名。7、输血核对后在护理记录单双人签名。8、执行的一般比医嘱时间错后5分钟，药物过敏试验医嘱错后20分钟，抢救医嘱错后1分钟。（二）、长期医嘱单1、有效时间一般签署时间在24小时以上，如果未停止，则长期有效。2、字迹工整，签名清晰，不得采用刮、粘、涂等方法修改。3、“护士签名栏”内由执行医嘱的护士签名。4、开立转科医嘱时，以前所有的医嘱自动停止。5、执行的签署时间一般错后5分钟。6、分娩、手术后、重整医嘱画蓝线，以前医嘱自动停止。7、每日核对医嘱一次，并有查对记录。（三）、护士应正确执行医嘱

4、，不执行不正确的遗嘱。（四）、医嘱执行后应及时签名。三、护理记录单书写质量标准一般护理记录书写质量标准1、一律使用蓝黑水笔书写，字迹工整，无涂、刮、粘等现象，楣栏填写齐全，不得漏项，书写格式按一般护理记录单书写规范要求。2、护理记录内容层次清晰，不混乱，齐全，新入患者24小时内完成病例，记录单要记录及时，符合护理等级，记录频次按一般护理记录单书写规范要求。一级护理每日至少记录1次、二级护理每周至少记录2次、三级护理每周至少记录1次。3、记录时使用医学术语，记录内容要连贯鱼医嘱相符合，记录内容有连续性

5、，完整性，有变化随时记录，体现专科特点，特殊检查、特殊治疗要有描述。4、修改错误要在错字上画双横线并盖章。5、每次记录最末行对应的签名栏内并盖章。危重患者护理记录书写质量标准1、医生下达特级护理医嘱后，护士应与医嘱同步时间书写危重患者护理记录。2、楣栏填写齐全、不得漏项，记录书写颜色要求，日间记录、夜间记录均使用蓝黑水笔，书写格式按危重患者护理记录书写规范要求。3、护理记录与医生记录相一致，要有连续性，与病情相符，体现病情动态变化。4、记录的频次按危重患者护理记录规范要求，记录要及时，无添加记录内容

6、。日间至少1小时记录1次、夜间至少2小时记录1次。每次记录签名并盖章。5、抢救记录要按时完成，记录内容不混乱，语言规范。6、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。手术护理记录书写质量标准1、记录要用蓝黑水笔填写，内容及时、准确、客观、真实、完整。2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24时制表示，如入室时间：21时45分。3、记录填写须规范化，字体大小一致，字迹清晰，表达准确。书写过程中出现错误时，不得涂改，必须重写。4、书写手术护理记录的人员必须为取得（（中华人民共和国护士执业

7、证书））的注册护士。5、器械护士及巡回护士栏内签名。6、有选择项目的应在所选项目以“√”表示，如静脉输液：有√无。7、输血栏内，应将血液制品的种类、数量及单位分别准确记录，如：血浆200毫升。8、尿量一栏，在体外循环下进行的手术中，应将转机前、转机中及转机后产生的尿量分别及时记录。9、其它栏内填写手术中的特殊情况，如抢救情况、病理拒做、术中填塞纱布等，要求重点突出，简明扼要。10、灭菌器械及敷料包内的化学指示卡，连同包外的3M胶带一同粘贴在手术护理记录单的复写页背面，存入患者的病历内。11、术中随时

8、增加的器械或敷料，而在记录单上没有表示的，应在相应的空格处写上名称，数量一致使用阿拉伯数字表示。四、基础护理质量标准1、病房空气新鲜，每天开窗通气。床、桌、椅、输液架摆放整齐，地面清洁、保持整洁。2、患者卧位舒适，床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、保持良好的功能体位。3、观察生命体征（T、P、R、BP）及病情变化，各项监测指标准确无误。4、协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”胡须短、指趾甲短；头发清洁、面部清洁、皮肤清洁、手足清洁、口腔清洁、会阴部清洁，无异味、