放射诊疗许可申请表

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1、放射诊疗许可申请表申请单位(盖章)申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、线装置的“主要参数”是指X射线机的最大电压（kV）和最大电流（mA）。六、申请材料要求：1.所有呈报材料一式两份，采用A4纸打印（汉字使用宋体小4号字，英文使用12号字），不需装订。2.申报的各项内容应真实、完整，凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位

2、公章。3.所有申请材料原件应加盖申请单位公章或骑缝章。医疗机构名称法定代表人□负责人□地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料1.《医疗机构执业许可证》(副本)或《设置医疗机构批准书》复印件；2.属于新建、改建、扩建放射诊疗项目（统称建设项目）的，需要提交具有管辖权的卫生行政部门出具的建设项目职业病危害放射防护预评价和建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告审核批复意见（复

3、印件）；3.放射诊疗场所平面布局图（应标明方位、位置、尺寸、防护材料及厚度、设备安装布局、周围相关场所说明等）；4.放射诊疗场所防护检测评价报告和放射诊疗设备机器应用影像质量控制检测评价报告（复印件） ；5.放射诊疗设备、放射工作人员个人防护用品(隔室操作的不需提供)、受检者(患者)防护用品清单；6.放射工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师证（复印件）及人员一览表；7.《放射工作人员证》（复印件）；8.放射工作人员个人受照剂量检测和职业健康体检证明材料；9.放射防护领导小组文件及放射防护管理规章制度；10.根据所开展的放射诊疗项目，制定相应的质量保证方案；11.设备操作规程；12.法定代

4、表人/负责人身份证复印件；13.组织机构代码证复印件；14.属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交安徽省卫生厅出具的大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；操作人员需提交大型医用设备上岗证（复印件）；15.申请介入放射学的还应提供相应的大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；放射影像技师、相关内外科专业技术人员一览表及职称证书复印件。16.卫生行政部门依法要求提供的其他资料。其中放射诊疗许可申请表，专业技术人员一览表，放射诊疗设备、放射工作人员个人防护用品、受检者(患者)防护用品清单，应同时报电子文档一份。射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数(Kv/mA)出厂日期

5、医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构（盖章）法定代表人（负责人）签字：年月日年月日