动物使用许可证年检申请表

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1、实验动物使用许可证年检申请表（2017）年度填报单位（法人单位公章）：填报日期：河南省科学技术厅印制—21—单位名称许可证编号法定代表人设施地点邮政编码联系人适用范围联系电话固定：手机：从业人员情况概况现有从业人员总数：名；其中，实验人员：名；饲养人员：名；其他人员：名；参加过省级培训名。高级职称：名；中级职称：名；初级职称：名；其他名。培训情况培训次数培训考核内容参加人数内部外部年度体检日期人数和结果设施运行情况是否运行（选项后划√）是（）否（）开始运行时间本年度运行时数（天）维持费用（元）年耗电量（KW）环境自检次数环境委托检测次数设施面积（m2）总面积

2、屏障设施IVC设施普通设施辅助设施其它设施2017年仪器设备总值（万元）若运行不正常，请说明原因。注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续；—21—2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况；3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。使用单位情况动物使用情况使用动物名称及品系级别动物来源使用量(只/年)购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）饲料使用情况使用饲料名称级别饲料来源使用量(kg/年)购买饲料时，是否索取实验

3、动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）申请部门意见申报材料内容是否属实（选项后划√）是（）否（）申请部门主管领导签字或盖章：年月日法人单位意见（盖章）年月日—21—年检结论—21—表1实验动物购入情况统计表2016年序号动物品种品系级别数量（只）动物来源单位名称2017年序号动物品种品系级别数量（只）动物来源单位名称注：相同动物品系、相同动物等级、相同动物来源合并填写。—21—表2实验动物饲料购入情况统计表2016年序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称2017年序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称注：相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来

4、源合并填写。—21—表3动物实验情况统计表2016年序号实验项目动物品种品系动物级别动物数量（只）是否开具设施使用证明2017年序号实验项目动物品种品系动物级别动物数量（只）是否开具设施使用证明注：研究项目按时间顺序填写，同类检验项目可合并填写，表格不够可加附页。—21—表4动物实验支撑项目情况统计表2016年序号名称类别数量备注1动物实验支撑的科研项目国家省级市级2动物实验支撑的科研成果国家省级市级3本单位发表的有关实验动物论文（篇）国际国内一般4标准制定（项）承担标准完成标准5支撑的本年度药品或产品数（个）6支撑的药品或产品总批次和数量7支撑的产品销售额

5、（万元）8动物新品系开发（种）品种、品系：9开发动物疾病模型（种）模型名称：10获得有关实验动物的鉴定成果（项）11获得实验动物有关专利情况（项）申请专利总数项，其中申请发明专利项授权专利总数项，其中授权发明专利项12支撑动物实验项目数本单位项，外单位项13对外科技合作情况注：以上指本动物设施作为主要承担（完成）单位的承担有关科研和成果等情况。—21—2017年序号名称类别数量备注1动物实验支撑的科研项目国家省级市级2动物实验支撑的科研成果国家省级市级3本单位发表的有关实验动物论文（篇）国际国内一般4标准制定（项）承担标准完成标准5支撑的本年度药品或产品数（

6、个）6支撑的药品或产品总批次和数量7支撑的产品销售额（万元）8动物新品系开发（种）品种、品系：9开发动物疾病模型（种）模型名称：10获得有关实验动物的鉴定成果（项）11获得实验动物有关专利情况（项）申请专利总数项，其中申请发明专利项授权专利总数项，其中授权发明专利项12支撑动物实验项目数本单位项，外单位项13对外科技合作情况注：以上指本动物设施作为主要承担（完成）单位的承担有关科研和成果等情况。—21—表52017年实验动物使用许可证管理情况自查表序号自查内容合格有缺陷不合格1实验动物管理委员会履责情况2善待实验动物措施落实情况3动物实验伦理审查情况4生物安

7、全与应急预案执行情况5管理制度操作规程执行情况6记录完善、规范、真实情况7从业人员培训考核情况8从业人员体检情况9设施设备运行正常情况10环境指标符合国家标准情况11使用合格实验动物情况12使用合格实验动物饲料情况13使用合格实验动物垫料情况14实验动物检疫情况15动物尸体及废弃物无害化处理16实验动物疫病防控管理情况17开具动物实验设施使用证明情况18上年度年检存在问题整改情况注：对缺陷或不合格项目，要在自查报告中提出整改措施。—21—