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时间：2018-07-25
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1、放射诊疗许可证遗失补办申请表申请单位(盖章)申请日期西安市卫生和计划生育委员会制填表说明1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：介入放射学、X射线影像诊断等。3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，报西安市卫生和计划生育委员会审查。申请单位应提交的资料1.《医疗机构执业许可证》正、副本(复印件)共页2.《放射诊疗许可证》在主
2、要报刊上刊登遗失的公告证明共页3.只丢失正本的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件、首页复印件共页放射诊疗许可证遗失补办申请表医疗机构名称经济类型地址邮编统一社会信用代码联系人电话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数许可项目遗失补办情况说明射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所卫生计生行政部门审批意见经办人(签名)：卫生计生行政部门(盖章)负责人（签名）：年月日许可证编号有效期编号：（）卫放证字[]第号有效期：年月日至年月日
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