疑似麻疹病例个案调查表

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1、疑似麻疹病例个案调查表省地县乡村国标码口口口口口口病例编码口口口口一.病例调查情况1.报告日期：年月日口口口口口口口口2.调查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，联系人姓名：4.性别1.男2.女9.不详口5.居住地址：6.是否为流动人口1.是2.否9.不详口如果是，则来自哪个省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.发热发热日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽1.是2.否9.不详口11.卡他症状1.是2.否9.不详口12.眼结膜炎1.是2.否9.不详口13.是否死亡1.是2.否9.不详

2、口14.是否接种过麻疹疫苗1.是2.否9，不详口如果接种过，则a.免疫史来源1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他口b.接种剂次1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详口C.最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口15.是否暴发1.是2.否9.不详口16.是否采集标本1.是（填写实验室检测部分）2.否（到笫三项）口二.实验室捡测17.采集血标本1.是2.否（到第20项）口a.实验室级别1.省级2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况1.合格2.不合格9.不详口e.实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口

3、风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口f.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级2.国家级3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口18.采集第二份血清标本1.是2.否（到第20项）口a.实验室级别1.省级2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况1.合格2.不合格9.不详口e.实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口l.实验室报告结果日期：

4、年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级2.国家级3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口19.采集病毒分离标本1.是2.否（跳到第三项）口a.实验室级别1.省级2.国家级口b.标本类型1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d.收到标本日期：年月日口口口口口口口口e.标本状况1.合格2.不合格9.不详口f.病毒分离方法1.B95A2.Vero细胞3.其他口g.细胞融合病变1.阳性2.阴性口h.实验室报告结果日期：年月日口口口口

5、口口口口i.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.国家级2.其他实验室口麻疹病毒鉴定1.阳性2.阴性3.待定口基因型鉴定结果1.Hl2.A3.其他口三.分类20.病例分类结果1.确诊2.排除3.待定9.不详口如果是确诊病例，依据1.实验室确诊2.流行病学联系3.临床确诊口如果是排除病例，依据1.风疹2.其他9.不详口病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日