申请教师资格人员体检表

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1、申请教师资格人员体检表姓名性别出生年月日半身一寸脱帽照片（教师资格认定办公室章）身份证号民族婚否联系电话工作单位或毕业学校现住所及通讯所既往病史心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等（）以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左其他眼病右耳听力左米耳疾医师签字右米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颚门齿颜面部其他外科身高公分体重公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌异常脊柱平跖足其它内科血压千帕毫米汞柱医师签字心率（次/分）发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝脾神经及精神其他妇科检查医师签字心电图医师

2、签字胸部透视医师签字化验检查（另附外验单）肝功血糖化验员签字申请幼儿园教师资格加测（另附化验单）淋球菌梅毒螺旋体化验员签字滴虫外阴道假丝酵母菌（念球菌）体检结论（填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。）负责医师签字体检医院意见医院公章20年月日说明：1.既往病史一栏，必须如真实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核，2.体检时须携带本人身份证。3.体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。4.由于本人不按规定时间和要求进行检查，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。5.如发现有隐瞒严重

3、病史，不符合认真条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。