急性脑卒中救治方案

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1、急性脑卒中患者医疗救治技术方案王拥军教授国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急性脑血管病——时间就是大脑每天都在发生的真实的急性脑血管病患者诊治的场景临床医疗过程的不匹配病人转运/分诊诊断/资料决定药物/PCI症状识别对诊断焦虑不愿就医就诊混乱地理位置个人转运EMS转运分诊错误病史和体检EKG实验室影像卒中小组会诊取药混合给药导管室配合急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范区域脑血管病急救网络规划期待每天都在发生的理想的急性脑血管病患者诊治的场景组织

2、化卒中医疗——卒中中心概要多学科的、合作的和整合的医疗计划目的是提供给病人最佳医疗服务最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施益处缩短到院和CT检查的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元缩短治疗时间减少死亡率和致残率卒中中心框架组成与患者治疗相关的元素院前急救系统衔接急诊科、急性卒中小组影像科、检验科制作成文的治疗方案神经外科支持卒中单元康复治疗管理系统和支撑系统的元素医院管理层的支持卒中中心执行主任，协调系统运行建立卒中质量持续改进和患者结局的卒中登记数据库，及时反馈建立面向卒中相关专业人员和

3、公众的教育项目加入卒中中心建设或认证的项目加入国家或省级的卒中医疗质量改进项目卒中中心医疗质量评测指标监测绩效编号绩效名字缺血性卒中TIA出血性卒中1rt-PA治疗★248小时内抗栓治疗★★3吞咽困难筛查★★4深静脉血栓预防★★5康复评价★★6出院时抗栓治疗★★7合并心房颤动抗凝★★8出院时降胆固醇治疗★★8a出院时他汀治疗★★9戒烟建议★★★10卒中教育★★★急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治规范急性脑卒中患者医疗救治总体流程图可疑卒中患者急诊初筛和处理流程图卒中急诊流程——“黄金1小时”到院到给药时间≤60分钟:“黄金

4、1小时”评价和治疗急性卒中T=0疑似卒中患者到达医院急诊或门诊就诊≤10min接诊医生开始评估(包括病史，实验室检查NIHSS评分等)≤15min急性卒中小组到达评估病情≤25min启动头CT扫描≤45minCT&实验室检查结果回报≤60min合适患者给予rt-PA静脉药物治疗分诊登记患者信息挂号分诊院前急救系统将患者直接送至医师诊室与急诊护士交接接诊护士开通静脉采血生命体征体重估计临床评估病史用药史和过敏史发病时目击者发病时间或最后看起来正常时间既往史临床评估NIHSS神经科查体实验室PT/PTT,CBC,Creati

5、nine其他影像室去除监护搬运患者至CT检查床CT扫描从CT室回诊室重连监护溶栓药物准备下tPA医嘱计算tPA记录准备tPA静脉给予tPA60分钟内需要完成的工作——明确人员职责，各部门工作平行进行简化流程CT室重症监护室或急诊抢救室急救医生向急诊医生汇报病史神经系统体征检查抽血化验，建立静脉通道同时进行卒中单元/病房导管室MR室知情同意文字图溶栓路径出血性卒中急诊初步评价1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症气道受阻或呼吸困难心律失常急性心肌缺血高血压痫性发作2.评价CT检查是否存在下列情况急性颅内压增高脑组织

6、移位（中线结构疝）脑干变形血肿的占位效应和体积3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术小脑出血＞3厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水脑叶血块距离脑表面1cm年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因评价1.外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者乳突区皮下淤血，熊猫眼，眶部出血面部、颅骨或颈椎骨折2.寻找潜在出血素质的证据既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史既往出血性疾病病史或家族史3.寻找颅内动脉瘤的证据动脉瘤家族史临床表现为严重头痛而无其他症状神经

7、功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语CT示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致MRI或增强CT可发现大动脉瘤出血性卒中的病因评价4.寻找血管畸形的证据头痛或痫性发作史颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见MRI以及增强CT可见供血/引流血管5.寻找高血压的证据高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据寻找急性重症高血压的医疗原因6.寻找其

8、他病因老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓卒中急救的关键要素急性卒中团队书面治疗规程整合急诊室反应系统书面工具质量改进过程分诊护士急诊值班医生责任护士影像科（CT、MRI）医生卒中小组（神内、神经介入、神外）急诊化验室