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1、小剂量多巴胺在脓毒症中的应用研究进展?188?中国综合临床2006年2月第22卷第2期ClinicalMedicineofChina.February2006.V01.22.No.2CJ,N量多巴胺在脓毒症中的应用研究进展孙海梅综述况铣魏宏建审校【关键词】多巴胺;脓毒症【中图分类号】R631.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6315(2006)01-0188-03长期以来,小剂量多巴胺(1ow-dosedopamine,LDD)被认为对脓毒症患者肾及肠道等内脏器官有保护作用而广泛应用于临床.然而,有越来越多的证据说明其器官保护作用不确切,且有关多巴日专副作用的报道却在增多.现就小剂量
2、多巴胺在脓毒症中的应用综述如下.1小剂量多巴胺的应用历史及药效学Gurd于1937年首先在动物实验中发现多巴胺具有与其他儿茶酚胺不同的血管扩张作用.20世纪60年代对心力衰竭的大量研究中发现多巴胺不仅能增加心输出量,还能增加肾血流量,降低肾及肠系膜血管床阻力,增加尿钠排泄.此后人们在动物实验和健康志愿者及急性肾功能衰竭的动物模型发现输注小剂量多巴胺能增加肾血流量,钠排泄量及肾小球滤过率.1984年有学者研究发现当多巴胺输注速度<5(kg?min)时,主要表现为多巴胺能神经的DA1和DA2受体及B受体兴奋,对d受体作用较弱,导致肾脏,肠系膜和冠状动脉血管扩张,对血压没有影响,这一剂量的多
3、巴胺也称LDD或肾剂量多巴胺J.此后LDD就广泛应用于脓毒症患者的治疗中,以改善肾脏和其他内脏的血供..多巴胺作为肾上腺素和去甲肾上腺素的前体,表现为一系列剂量依赖性药效反应.不同剂量的多巴胺可作用于不同种类的儿茶酚胺受体.多巴胺输注速度为0.5～2.0/(kg?min)时,主要作用于多巴胺受体能神经的DA1和DA2受体,导致肾脏,肠系膜和冠状动脉血管扩张;2～5(kg?min)时多巴胺大部分(80%～100%)作用于多巴胺受体,另有一小部分(5%～20%)作用于B肾上腺素受体使心肌收缩力和心率增加;而5～10/(kg?min)时多巴胺对d肾上腺素受体的作用开始占主要地位,导致动脉血管收缩和
4、血压升高;当以1O～20/(kg?min)的速率给予多巴胺时,主要作用于d和B肾上腺素受体.但有资料表明,对于脓毒症患者多巴胺的输注速度与血浆多巴胺浓度相关性很差,其原因与脓毒症患者的血浆多巴胺清除率较健康人低有关.推测其机制为肝,肺,肾是多巴胺代谢和分泌的重要器官,而脓毒症患者常并发这些器官的功能失调,故可改变血浆多巴胺的清除速率.LDD输注常可使脓毒症患者血浆多巴胺浓度升至内源性多巴胺的1O至100倍以上,对于脓毒症患者多巴胺作用的不同种类儿茶酚胺受体的作用往往是重叠出现的J.基金项目:云南省教育厅资助项目(04Y063C)作者单位:650032昆明.昆明医学院第一附属医院ICU?综述?
5、2对肾脏的影响自20世纪60年代在健康志愿者和实验动物中发现LDD具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用后,该药就被广泛应用于危重病房少尿患者近3O年.J.理论上认为LDD作用于肾多巴胺受体,导致肾血管扩张,改善肾脏功能.与此类似的许多研究证实LDD能增加尿量,肌酐清除率及滤钠指数.故过去3O年间,LDD常用于改善危重患者肾功能及防治急性肾功能衰竭,但随着研究的深入越来越应重新评价肾剂量多巴胺的效应.实验表明使用LDD可增加脓毒症患者尿量和尿钠排泄,其机制可能是:①通过激动多巴胺能受体以及肾上腺素能受体,增加心输出量及肾灌注量.②通过抑制肾小管上皮细胞钠钾三磷酸腺苷(ATP)酶,导致肾小管对钠
6、重吸收明显降低,抑制管-球平衡,使小管液中钠离子浓度明显增加,水重吸收减少,导致利尿和排钠效应….研究提示LDD可扩张实验动物和健康人的肾血管,但对脓毒症患者却不明显.这可能与脓毒症患者肾血管的自动调节和血管扩张作用已达最大而不能对扩张血管的药物有反应,并且小剂量多巴胺的血管扩张作用也被其他血管加压药的缩血管作用减弱有关J.另外,在肾缺血过程中,最危险的部位是肾外髓质,而多巴胺的扩张血管作用对外髓没有任何益处,甚至会加重缺血.多巴胺增加远曲小管钠的排泄和近曲小管钠的回吸收,增加肾小管上皮细胞氧耗,加重肾缺血和缺氧.大量的,多中心,随机,对照的临床实验表明这种LDD对脓毒症患者肾脏功能恢复几乎
7、无任何改善作用.也有的学者认为LDD仅能一过性增加肌酐清除率,有研究表明LDD持续静脉滴注8h内能最大限度地即时增加肌酐清除率,但8h之后效应很快消失].通过对急性肾功能衰竭的研究显示,LDD既不能降低急性肾功能衰竭患者的发病率和病死率,也不能降低需要血液透析治疗的患者比例.可见LDD常规应用于危重病患者难以发挥肾脏保护作用,不应常规应用.近来有研究表明应用多巴酚丁胺后,脓毒性休克患者血压和心排出量明显增加,
