建设项目职业病防护设施设计审查申请书

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1、建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填　写　说　明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料：□1.建设项目职业病危害预评价报告

2、审核批复文件（复印件）（2份）□2.建设项目立项有关审批文件（复印件）（2份）□3.建设项目职业病防护设施设计专篇（附电子版）（2份）□4.职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2份）□5.建设单位对职业病防护设施设计专篇评审情况报告（2份）□6.建设单位对职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书（2份）□7.设计单位对职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书（2份）□8.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份）□9.其他相关材料（2份）建设单位意见：建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）年月日