前列腺癌的病理诊断及gleason分级

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1、前列腺癌的病理诊断及Gleason分级病理科虞义建摘要前列腺癌病理诊断的发展,尤其是免疫组织化学的发展,使前列腺癌诊断的客观依据更加充分,Gleason分级的发展与前列腺癌预后的关系更加密切,对临床治疗和预后的估计提供了更多的支持"关键词前列腺癌;Gleason分级前列腺癌是欧美国家中最常见的恶性肿瘤之一,老年人高发,占美国男性肿瘤死亡率的第二位[1].虽然在我国前列腺癌的发病率较低,但随着国人寿命的延长和饮食结构的改变也在逐年增加,且分化差!恶性程度较高!预后不良[2,3],因此前列腺癌的及时诊断对治疗和预后都至关重要.前列腺腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要主题.文献报道的多种分级系统中

2、,Gleason分级[4],Mostofi分级[5]和MDAnderson医院分级[5]是3种主要系统"在美国,分级是普遍使用的分级系统,是制定治疗方案和估计预后的主要指标之一[10-14].泌尿与男性生殖系统肿瘤2004年版分类,也正式将分级纳入[6].临床表现:前列腺癌多数无明显临床症状,常在直肠指诊、超声检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。前列腺癌较大时可以引起排尿困难，尿潴留、尿失禁、血尿。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫的神经病状、病理骨折等。肉眼上，早期癌块很小，一般难以发现，后来可呈现多个小结节或融合成鸡蛋大或更大的癌结节。癌结节常位于前列腺包膜下，境界不清，质地较坚实，

3、呈灰白或浅黄色。从尿道刮切碎片组织，仔细检查亦常可发现癌组织比良性增生组织坚实，色泽较黄色，有时质地较硬，似乳腺硬癌组织。75%～85%前列腺切除标本分段切片证明有多个癌灶，由多中心发生。　前列腺癌的组织学类型1980年WHO公布前列腺肿瘤分类如下[7]：前列腺肿瘤的组织学分类上皮性肿瘤良性恶性腺癌：小腺泡、大腺泡、筛状、实性/小梁状、其他移行细胞癌鳞状细胞癌未分化癌非上皮性肿瘤良性恶性横纹肌肉瘤、平滑肌瘤其他杂类肿瘤继发性肿瘤未分类肿瘤前列腺癌以腺癌最常见，约占96%。前列腺腺癌的75%位于前列腺后叶，约95%起源于被膜下的周边部分。前列腺穿刺标本或经尿道的切除标本，原发部位不易判断。5我

4、们就最常见的前列腺腺癌来讨论一下它的病理诊断和Gleason分级。常见的前列腺腺癌组织学表现略分为下列各型：（1）小腺泡型；癌细胞表现为形态一致的小圆形细胞或立方细胞，排列为单层、小腺泡状，密集分布。（2）大腺泡型：癌细胞体积较前者大，呈立方状或矮柱状，多数具有透明的胞浆，细胞的异型性不明显，排列成与良性前列腺增生相似的腺样结构，但是呈单层排列，无基底细胞，缺乏正常的扭曲和锯齿状结构特点。（3）筛状型：癌细胞异型性较前者明显，排列成不规则的上皮细胞团块，其中出现多数圆形或卵圆形的小囊腔，呈筛孔状。（4）实体型：癌细胞异型性明显，呈实性巢、索状排列，浸润于间质中。1.前列腺癌的诊断标准关于前列

5、腺癌的病理诊断,分化差的癌容易诊断,若为高分化癌,则令人困惑,特别是近年广泛开展的前列腺汽化电切,因病变组织破碎,人为变态较重,诊断更为困难.但前列腺癌的诊断主要基于3项指标:核的间变,腺体结构异常及侵袭性生长[8].(1)核间变:指前列腺腺泡-导管分泌上皮细胞核的变化.主要表现为染色质增粗,靠近核膜排列;核的体积增大及其形态不规则,以及出现1个或多个大而明显的核仁.在文献上曾有许多学者指出,良性增生病变的核仁很少>1,而癌常>1.2,甚至>1.5.在癌的表现中不是核仁的有无,而是是否出现大的核仁.因在某些良性病变中,分泌上皮或基底细胞可出现核仁,但核仁小,达不到癌的大小.Mostofi等多

6、次强调,大而明显的核仁在诊断前列腺癌中是最重要的指标.可见仔细观察核仁的重要性.在与PIN的鉴别时,应注意到的PIN分泌上皮往往也出现大核仁,此时,基底细胞层是否存在是区别的关键.还应指出,在前列腺癌中,同一切片中不是所有癌细胞均能见到大核仁.另一型常见的核间变表现为深染!煤球样,大核仁的细胞与此型细胞可同时存在.在前列腺癌中,有2/3的病例能发现大核仁,但也有1/3的病例看不到大核仁或核间变,此时癌的诊断有赖于腺体的形态及浸润性生长.(2)结构异常:是指癌性腺体的大小及轮廓不规则.一般而言,癌性腺泡较正常为小,内缘缺乏正常腺泡的乳头状结构,腺泡间质含量不等,因此其间距不匀.癌性腺泡结构的最

7、大特点是缺乏基底细胞层,腺泡中出现类结晶或酸性粘液对癌的诊断有一定参考意义,但都不能作为诊断癌的独立指标.应该指出,若在细胞学上不怀疑腺泡为癌,单凭1.2个腺泡缺乏基底细胞层是不能诊断为癌的.因为此种病变也可出现于某些良性病变的腺泡中.(3)间质侵袭:是癌性腺体侵袭生长方式的表现.一般的间质及平滑肌束内浸润和侵袭容易辨认;如为血管及淋巴管侵袭,应把它们与组织固定后腺体周围出现的人工收缩假象相鉴别.若为脉管受侵