熊继柏教授讲座录音稿——哮喘

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1、哮喘在许多教材中是两个病，但我为什么要将二者放在一起讲呢？因为哮和喘都是呼吸道疾病。哮就是喉中有痰鸣声，《金匮要略》形容为“喉中水鸡声”，水鸡叫声即田鸡叫声，实为痰鸣声。喘是指呼吸急促，《素问·奇病论》描述为“喘息气逆”。由于二者均为呼吸道疾病，故朱丹溪提出将二者合而为一，称为哮喘。  一、哮喘的主症  哮是以声音而言，指喉中有痰鸣声；喘是以气息而言，指呼吸急促。故《医学入门》云：“呼吸急促者谓之喘，喉中有痰声者谓之哮。”哮必兼喘，因为哮乃痰阻喉头所致，必然同时引起呼吸不利而喘，且兼咳嗽。故哮证实为三位一体之证

2、，即哮、喘、咳三位，但以哮为主，由于哮必兼喘，故哮喘往往同时并见。而喘主要指呼吸急促，有喉中有痰鸣声者，亦有无痰鸣声者，故喘不一定兼哮。但由于哮必兼喘，故二者名称可合并。  二、哮喘的辨治要领  （一）哮证因其症状主要为喉中痰鸣，故其关键在痰。陈修园认为，哮喘的病因是“痰窠”，窠即窝。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”从古人论述可见，哮证的关键是痰，故治哮必治痰。哮证的治疗分为发作期和缓解期两期。《丹溪治法心要·喘》云：“未发以扶正气为

3、要，已发以攻邪为主。”此为治疗哮证的基本原则。故发作期以祛邪为主，但需分清痰之寒热。痰从何来呢？痰的产生是因脏腑功能失调所致，水液代谢失调主要与肺、脾、肾三脏相关，“痰者水所聚也”，故缓解期要补其三脏之虚，但要辨清以何脏虚为主。    发作期  （1）寒哮  症状：除喉中痰鸣外，兼呼吸急促，痰多色白，口不渴，天冷或遇寒则发，舌苔白滑，脉缓而滑。  治疗：宜温肺散寒，化痰平喘。方用射干麻黄汤或苏子降气汤。  （2）热哮症状：除喉中痰鸣外，兼呼吸急促，痰多色黄稠，口苦，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数。治疗：宜清热宣肺，化痰

4、定喘。方用定喘汤。    缓解期  （1）肺虚  症状：除喉中痰鸣外，兼短气，自汗，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发，舌淡苔白，脉细弱或虚大。  治疗：宜补肺固表。方用河间四君子汤，或加玉屏风散。  （2）脾虚  症状：除喉中痰鸣外，兼痰多气短，食少便溏，体倦乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱。  治疗：宜健脾化痰。方用六君子汤。  （3）肾虚  症状：除喉中痰鸣外，兼短气息促，动则尤甚，腰膝酸软，脑转耳鸣。偏阳虚者，可见畏寒肢冷，面色苍白，夜尿多，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，

5、口干，颧红，舌红苔少，脉细数。  治疗：宜补肾摄纳。偏阳虚者，用金匮肾气丸；偏阴虚者，用都气丸。    （二）喘证喘乃呼吸急促，呼吸急促有两种：一是喘促，一是短息。《内经》中对喘促有描述，如《素问·阴阳应象大论》云：“喘促为之俯仰。”《灵枢·本神》云：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。”而短息为少气、短气而不续。《景岳全书》对喘证的辨证提出了明确的纲领，认为喘证只有虚、实二证。实喘气长而有余；虚喘气短而不续。实喘乃邪气盛，故应祛邪，邪以外感风寒、风热之邪以及痰浊为主；虚喘乃元气虚，因肺为气之主，肾为

6、气之根，故病位主要在肺、肾。  1、实喘  （1）风寒喘  症状：除呼吸气促外，多兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒等风寒表证，咳嗽，痰多稀白，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮缓或滑。  治疗：宜散寒宣肺平喘。轻者用华盖散；重者用小青龙汤。  （2）风热喘  症状：除呼吸气促外，多兼发热，痰多粘稠色黄，胸中烦热，汗出口渴喜冷饮，苔黄，脉滑数。  治疗：宜清泄肺热。方用麻杏石甘汤。  （3）痰饮喘  症状：除呼吸气促外，必见痰多，胸闷，若痰色白，口不渴，舌苔白腻或白滑，脉滑者，为痰湿；若口苦，痰黄稠，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数者，

7、为痰热。  治疗：宜化痰平喘。痰湿者用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤；痰热者用桑白皮汤。  2、虚喘  （1）肺气虚  症状：除喘促短气外，兼自汗畏风，易感冒，舌质淡红，脉细弱。  治疗：宜补肺益气。方用生脉散或补肺汤。  （2）肾气虚  症状：喘促短气，呼多吸少，动则喘甚，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。偏肾阴虚者，兼盗汗，五心烦热。  治疗：宜补肾纳气。肾气虚为主者用人参蛤蚧散；偏肾阴虚者用都气丸。另外，临床还可见肺阴虚之气喘，肺结核后期常见此证，除喘促短气外，兼有口干，甚至咳血，舌红少苔，脉细数。治宜补肺益

8、气滋阴。方用百合固金汤。    三、重要经验  （一）麻杏石甘汤治暴喘发热  暴喘发热为急症，小儿多见，相当于现代医学的肺炎，其中包括病毒性肺炎，常发热高达41℃，西医治疗需一周以上，而麻杏石甘汤治疗效果很好，其使用奥妙在于药物用量。外邪伤肺，壅遏肺气，气从热化而成暴喘发热，而肺主皮毛，主宣发，故治亦顺其宣发之性，使邪有出路，向外透发。张仲景曰：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石