小切口腰椎板开窗髓核摘除术23 例报告

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1、小切口腰椎板开窗髓核摘除术23例报告作者：毛富吉，胡全斌，孙效虎，高文月【关键词】腰椎间盘突出症　　2003年10月至2005年10月采用小切口椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症23例，取得良好的效果，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组23例，男16例，女7例；年龄15～70岁，平均42岁。均经临床、CT和／或MRI确诊。腰椎间盘突出的部位：L4～54例，L5～S112例，L4～5并L5～S17例。其中旁侧型20例，中央型3例。合并侧隐窝狭窄12例、马尾神经综合征1例。行双侧开窗3例，其余均为单侧手术。　　1.2手术方法术前拍

2、片或术中用C型臂定位。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于手术托架上。腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。根据定位情况，做纵向切口，长约2.5～3.5cm，紧贴椎板推开软组织并用特制的椎板拉钩拉开，刮匙刮除相应椎间隙的脂肪组织，彻底显露椎间隙。用特制的椎板凿薄层切除26mm左右的上位椎板下缘和下位椎板的上缘，提起骨块，黄韧带一般均被提起，小尖刀切除黄韧带，小心用神经剥离子将硬膜囊和神经根牵向内侧，即可清楚地显露出椎间盘。用神经剥离子探查神经根的张力，如张力较高，则首先用130°斜面咬骨钳潜行扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，扩大侧隐窝。待神经根张力有所下降之后，用

3、神经剥离子向内侧牵开硬膜囊和神经根，显露突出椎间盘，摘除髓核。如突出的髓核钙化或椎体后缘增生，则用L型击入器在脊髓下方将其击入椎间隙，用弯头髓核钳取除。用导尿管冲洗椎间隙，清除髓核碎屑。探查见神经根松弛、张力降低、椎管通畅之后，切取2cm×1cm的皮下脂肪组织，覆盖神经根和硬膜。放置潘氏引流管，逐层关闭切口，结束手术。　　1.3术后处理术后静滴抗生素1周。七叶皂甙钠20mg、20％甘露醇250mL加地塞米松10mg每日1次静脉滴注，连用5d。术后第2日逐步进行下肢直腿抬高训练和腰背肌功能锻炼，48h拔除引流管。术后平卧3周后下床活动。　　2结果6　

4、　按照中华骨科学会腰椎手术疗效随访标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复正常，并恢复正常工作与生活能力；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分恢复，不能恢复原来的正常工作与生活；差：治疗无效，手术后症状、体征均无明显改善甚至加重。术后随访10～24个月，优21例，占91.3％；良1例，占4.3％；差1例，占4.3％。其中1例术后疗效优，12个月后因提重物时出现同节段髓核突出，再次手术行半椎板切除髓核摘除。随访半年，现已恢复原工作，症状完全消失。本组无神经根损伤，硬脊膜破裂1例，予以修补。　　3讨论　　多

5、数椎间盘突出症，通过非手术疗法可取得良好的效果，需手术治疗的只是一部分。当保守治疗失败后，才考虑手术治疗。外科医生和病人都应知道手术的目的不是治愈，而是解除症状。手术既不能终止导致椎间盘突出的病变过程，也不能使腰部恢复到以前的状态，术后仍需要良好的姿势和康复训练。手术中应注意在充分减压的基础上，减少对脊柱稳定性的破坏，减少椎管内瘢痕形成。Herron(1985年)［2］调查发现，腰椎间盘突出症术后下腰部手术失败综合征的发病率为6％～15％。其主要原因之一就是因为椎板切除部硬膜和神经根周围的纤维化，有大量瘢痕使硬膜、神经根与周围组织，特别是背侧的骶脊

6、肌粘连、压迫神经引起疼痛。术中采用两种特制的椎板凿为，分别用于切除椎板和扩大侧隐窝，均为胶木柄。胶木柄在捶击时可以吸收部分力量，不至于用力过猛。黄韧带向上附着于上一椎板下缘的前面，向下附着于下一椎板的后面［3］。在将切下的椎板提起时，黄韧带的外侧基本游离，可直视下将其顺利切除。由于突出物的压迫，神经根张力一般较高。在显露椎间盘时如果过度牵拉，会造成神经根的损伤。术中探查如神经根张力过高，则用130°6斜面椎板咬骨钳扩大神经根管，咬除上关节突前内缘，神经根的张力一般会降低，此时就可以很顺利地牵开神经根，显露椎间盘。在切除髓核时，先用小的刮匙进行旋切，

7、再用髓核钳取除干净，一般切除在6～8g左右。如果切除不彻底，一旦纤维环被打开，就会发生压力外泄，有再突出的可能［4］。椎板开窗术由于视野小，对于髓核突出靠内或中央型突出显露困难，我们利用L型击入器将髓核击入椎间隙后取出。也可以将增生的椎体后上下缘击入椎间隙，扩大椎管。我们采用小切口，提倡微创操作，减少对椎管内及椎旁组织的损伤，清除组织碎屑，避免丝线头、棉纤维、橡皮引流片等异物遗留。术中吸出及术后放置潘氏引流管引流出椎管内渗血，降低手术区局部组织的炎症反应程度，从而使腹侧和原位途径产生的纤维瘢痕大为减少。同时，术毕切取自体脂肪片覆盖硬膜，对骶脊肌及纤

8、维组织有良好的阻挡作用，减少从背侧途径产生的纤维瘢痕。这些是获得良好的远期效果的关键。手术摘除突出的髓核后并不意味着治疗的